Diagnostik und Therapie des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS)

Als posttraumatisch auftretende Erkrankung ist die Unfallchirurgie häufig das erste Glied in der Versorgungskette, die zumindest den Verdacht auf ein CRPS äußern muss. Die pathophysiologischen Vorgänge jedoch umfassen peripher-entzündliche und zentral-neuroplastische Mechanismen und verlangen dem Behandler somit grundlegendes schmerzphysiologisch-neurologisches Wissen ab. Aus diesem Grund ist das CRPS eine interdisziplinär anzugehende Erkrankung.

Kernaussagen

• Das klinische Bild des CRPS ist variabel, und verschiedene Phänotypen können die Diagnose erschweren.

• Anamnese und klinische Präsentation sind zur Diagnosestellung ausreichend, eine apparative Diagnostik hilft, Differenzialdiagnosen auszuschließen und bei unklaren Fällen.

• Die im Internet häufig beschriebenen schwerwiegenden Verläufe verunsichern Patienten, eine gute Aufklärung kann dem entgegenwirken.

• Die Therapie orientiert sich an der vorhandenen Symptomatik und dem Stadium.

• Im Akutstadium, das bis zu 6 Monate posttraumatisch persistieren kann, dominieren antientzündliche Therapien (Glukokortikoide und Bisphosphonate).

• Eine Schmerzmedikation sollte zur Vermeidung einer Chronifizierung von Beginn an ausreichend dosiert werden. Oft ist eine zusätzliche Aufklärung des Patienten nötig, falls Analgetika prinzipiell durch den Patienten abgelehnt werden.

• Rehabilitative Maßnahmen, auch mit Anteilen der kognitiven Verhaltenstherapie, sollten frühzeitig initiiert werden. Sie sind bei schweren Verläufen (überwiegender Anteil der Patienten) auch außerhalb des Regelfalls medizinisch indiziert, und die diesbezügliche Versorgung des Patienten sollte sichergestellt sein.

• Bei therapierefraktären Verläufen sollten frühzeitig psychische Komorbiditäten exploriert und in die Behandlung integriert werden.

• Die zentrale Reorganisation auf kortikaler Ebene ist reversibel. Zentral wirksame Medikamente können unterstützend sein. In erster Linie ist aber der Gebrauch der betroffenen Extremität erforderlich, und verhaltenstherapeutische Elemente sollten zur Prävention der Chronifizierung frühzeitig integriert werden.

• Die Prognose ist bei rechtzeitiger Diagnosestellung und Therapiebeginn nicht zwangsläufig schlecht, eine vollständige Restitution ist aber auch abhängig von psychosozialen Einflüssen.

Schlüsselwörter

Complex Regional Pain Syndrome - CRPS - Entzündungsreaktion - Morbus Sudeck - Kausalgie - Algodystrophie - sympathische Reflexdystrophie

• Literatur

• 1 Moseley GL, Herbert RD, Parsons T. et al. Intense pain soon after wrist fracture strongly predicts who will develop complex regional pain syndrome: prospective cohort study. J Pain 2014; 15: 16-23 doi:10.1016/j.jpain.2013.08.009
• 2 Harden RN, Bruehl S, Perez RS. et al. Validation of proposed diagnostic criteria (the “Budapest Criteria”) for Complex Regional Pain Syndrome. Pain 2010; 150: 268-274 doi:10.1016/j.pain.2010.04.030
• 3 Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE. et al. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet 1993; 342: 1012-1016
• 4 Birklein F, Schlereth T. Complex regional pain syndrome-significant progress in understanding. Pain 2015; 156 Suppl 1: S94-S103 doi:10.1097/01.j.pain.0000460344.54470.20
• 5 Jancalek R. Signaling mechanisms in mirror image pain pathogenesis. Ann Neurosci 2011; 18: 123-127 doi:10.5214/ans.0972-7531.11183010
• 6 Postlethwaite AE, Lachman LB, Kang AH. Induction of fibroblast proliferation by interleukin-1 derived from human monocytic leukemia cells. Arthritis Rheum 1984; 27: 995-1001
• 7 Birklein F, Schmelz M, Schifter S. et al. The important role of neuropeptides in complex regional pain syndrome. Neurology 2001; 57: 2179-2184
• 8 Hartung JE, Ciszek BP, Nackley AG. beta2- and beta3-adrenergic receptors drive COMT-dependent pain by increasing production of nitric oxide and cytokines. Pain 2014; 155: 1346-1355 doi:10.1016/j.pain.2014.04.011
• 9 Maihofner C, Handwerker HO, Neundorfer B. et al. Patterns of cortical reorganization in complex regional pain syndrome. Neurology 2003; 61: 1707-1715
• 10 Egloff N, Sabbioni ME, Salathe C. et al. Nondermatomal somatosensory deficits in patients with chronic pain disorder: clinical findings and hypometabolic pattern in FDG-PET. Pain 2009; 145: 252-258 doi:10.1016/j.pain.2009.04.016
• 11 Maihofner C, Handwerker HO, Neundorfer B. et al. Cortical reorganization during recovery from complex regional pain syndrome. Neurology 2004; 63: 693-701
• 12 Birklein F, Dimova V. Complex regional pain syndrome-up-to-date. Pain Rep 2017; 2: e624 doi:10.1097/PR9.0000000000000624
• 13 Frettloh J, Huppe M, Maier C. Severity and specificity of neglect-like symptoms in patients with complex regional pain syndrome (CRPS) compared to chronic limb pain of other origins. Pain 2006; 124: 184-189 doi:10.1016/j.pain.2006.04.010
• 14 Moseley GL, Zalucki N, Birklein F. et al. Thinking about movement hurts: the effect of motor imagery on pain and swelling in people with chronic arm pain. Arthritis Rheum 2008; 59: 623-631 doi:10.1002/art.23580
• 15 Moseley GL, Gallace A, Iannetti GD. Spatially defined modulation of skin temperature and hand ownership of both hands in patients with unilateral complex regional pain syndrome. Brain 2012; 135: 3676-3686 doi:10.1093/brain/aws297
• 16 de Rooij AM, de Mos M, Sturkenboom MC. et al. Familial occurrence of complex regional pain syndrome. Eur J Pain 2009; 13: 171-177 doi:10.1016/j.ejpain.2008.04.004
• 17 Janicki PK, Alexander GM, Eckert J. et al. Analysis of common single nucleotide polymorphisms in complex regional pain syndrome: Genome wide association study approach and pooled dna strategy. Pain Med 2016; 17: 2344-2352 doi:10.1093/pm/pnw133
• 18 Beerthuizen A, Stronks DL, Huygen FJ. et al. The association between psychological factors and the development of complex regional pain syndrome type 1 (CRPS1) – a prospective multicenter study. Eur J Pain 2011; 15: 971-975 doi:10.1016/j.ejpain.2011.02.008
• 19 Uceyler N, Eberle T, Rolke R. et al. Differential expression patterns of cytokines in complex regional pain syndrome. Pain 2007; 132: 195-205 doi:10.1016/j.pain.2007.07.031
• 20 Stanton TR, Wand BM, Carr DB. et al. Local anaesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013;