Repeat Surgery for Patients Operated in Childhood for Early-Onset Esotropia and Suffering from Persistent Residual, Recurrent or Consecutive Strabismus

Abstract

Background Patients operated in childhood for early esotropia may suffer from persistent strabismus, whether residual, recurrent, or consecutive, usually with a more complex oculomotor imbalance than in primitive strabismus.

History and Signs The clinical data are fundamental, in particular, (1) the basic accommodation-free deviation, (2) the horizontal far/near incomitance, (3) the cyclovertical incomitances and/or A or V pattern, and (4) the motility restrictions. In complicated cases, magnetic resonance tomography of the orbits showed the anomalies of the eye and muscle position. The intraoperative findings have to be taken into account, such as (1) the position of the eyes and (2) the muscle extensibility in antagonistic muscle pairs. Twenty-seven patients, aged 16 to 62, were included in the present retrospective study. All of them had repeat surgery between 2013 to 2018, 15 for residual esotropia and 12 for consecutive exotropia.

Therapy and Outcome In five of the eight patients with posterior fixation sutures on the medial recti, the residual exo or estropia was moderate and could be corrected with a recession or tuck of the lateral recti. In the three other patients with pronounced esotropia, revision of the posterior fixation sutures was carried out. In 19 patients (11 esotropia and 8 exotropia) with only prior conventional surgery, the surgical choice for the residual deviation went electively to the muscles that were most responsible for the motor imbalance, without using posterior fixation sutures. In 4 of these 19 patients, the deviation was small due, in particular, to residual incomitances. For any persistent cyclovertical incomitance, the overacting oblique muscles were recessed, and, in four patients with an A or V pattern, the lateral rectus insertions shifted to the horizontal meridian in the same procedure.

Discussion The two main difficulties are to assess (1) the imbalance of the active and passive muscle force and (2) the surgically induced incomitances.

Zusammenfassung

Hintergrund Patienten, die in ihrer Kindheit wegen einer frühkindlichen Esotropie operiert worden sind, können weiter an einem restlichen, rezidivierten bzw. konsekutiven Schielen leiden. Meistens ist dann das motorische Ungleichgewicht komplexer als bei einem primitiven Schielen.

Patienten und Methode Die wichtigsten klinischen Daten sind (1) der akkommodationsfreie Basiswinkel, (2) die horizontale Fern-Nah-Inkomitanz, (3) die zyklovertikalen Inkomitanzen, Inkomitanzen mit/oder ohne A oder V, (4) die Motilitätseinschränkungen. Das Binokularsehen ist anormal, möglicherweise mit Diplopie. In komplizierten Fällen ermöglicht es die magnetische Resonanztomografie MRT, folgende Muskelstörungen zu erkennen: (1) die Augenstellung bei geschlossenen Augen, (2) die Meridiane der skeralen Insertionen der Recti, (3) die horizontalen Motilitätseinschränkungen, (4) die Lokalisation der Fadenfixation, wenn eine solche früher durchgeführt worden ist, nachzuprüfen. Zuletzt sind Daten in Narkose zu beachten: (1) die Stellung der Augen, (2) die Muskeldehnbarkeit in antagonistischen Muskelpaaren. 27 Patienten wurden in diese retrospektive Studie eingeschlossen. Alle sind in den letzten Jahren (2013 – 2018) nachoperiert worden, 15 wegen einer weiter bestehenden Esotropie, 12 wegen einer konsekutiven Exotropie.

Ergebnisse Bei 5 von 8 Patienten, bei denen eine Fadenoperation durchgeführt worden ist, war die Restabweichung gering und konnte mit einer Rücklagerung bzw. einer Muskelfaltung der Lateralis beseitigt werden. Bei den 3 anderen Patienten mit einer mehr ausgesprochenen Restesotropie wurde die Fadenoperation revidiert und die kombinierte Rücklagerung der Medialis ergänzt. Bei 19 Patienten (11 Esotropien und 8 Exotropien), bei denen nur konventionelle Operationen durchgeführt worden sind, betraf die Nachoperation vorzüglich diejenigen Muskeln, die vor allem für die motorische Schielabweichung verantwortlich waren. Fadenoperationen wurden vermieden. Bei 4 von den 19 Patienten war der Restwinkel gering, meistens in Folge von übrig bleibenden Inkomitanzen. Der Entscheid für die Nachoperation war schwer zu fassen, niemals gleichgültig. In allen Fällen, bei denen eine zyklovertikale Inkomitanz bestand, wurden die überaktiven Obliqui geschwächt. Bei 4 Patienten mit A- oder V-Inkomitanz wurden gleichzeitig die Lateralis auf den horizontalen Meridian verlegt.

Diskussion Die 2 größten Schwierigkeiten sind: (1) das Ungleichgewicht zwischen den aktiven und passiven Muskelkräften abzuschätzen und demnach die Muskeln, die operiert werden sollen, zu bestimmen, (2) die vom Verlust der Muskelelastizität resultierenden Inkomitanzen, die je größer sind, desto öfter die Muskeln operiert worden sind, öfter verantwortlich für die Diplopie, zu erkennen und zu beseitigen.

Schlussfolgerung Eine Nachoperation ist in den meisten Fällen möglich, mit geeigneter operativer Strategie.

Key words

strabisms - strabism - early esotropia - persistent late strabismus - repeat surgery

Schlüsselwörter

Strabismus - Frühesotropie - persistierendes Spätschielen - Nachoperation - Strabologie

• References

• 1 Kushner BJ. Re-Operation Strategies in Strabismus-Cooperʼs Dictum Amended. J Binocul Vis Ocul Motil 2018; 68: 45-53
• 2 Roth A, Speeg-Schatz C, Klainguti G. et al. Chirurgie oculomotrice. Textbook. Paris: Elsevier-Masson; 2012: 276
• 3 Roth A, Cabanis EA, Iba-Zizen MT. MR imaging in strabismology: technique, indications and results. In: Haugen OH. Trans. ESA-Meet. Bucharest: Haukeland University Hospital, Bergen, Norway; 2012: 61-64