Anastomoseninsuffizienz am unteren Gastrointestinaltrakt

Die Anastomoseninsuffizienz ist die am meisten gefürchtete, potenziell lebensbedrohliche Komplikation nach kolorektalen Resektionen. Der normale stationäre Verlauf wird durch Revisionseingriffe, Intensivstationsaufenthalt mit verlängerter Rekonvaleszenz und ungewissem Ausgang erheblich verlängert und verunsichert Patient wie Angehörige. Der Artikel stellt die Risiken, Ursachen, Diagnostik, Vermeidungsstrategien und Therapie dar.

Kernaussagen

• Eine Anastomoseninsuffizienz ist ein Defekt der Darmwand an der Anastomose (eingeschlossen Nähte und Klammernahtreihen von Reservoir-Bildungen), der zu einer Kommunikation zwischen intra- und extraluminalem Raum führt.

• Die am meisten gefürchtete, potenziell lebensbedrohliche Komplikation nach kolorektalen Resektionen ist die Anastomoseninsuffizienz, sind doch rund 50% aller postoperativen Todesfälle nach kolorektalen Resektionen mit Anastomoseninsuffizienz assoziiert. Auch die längerfristige onkologische Prognose wird verschlechtert.

• Die Kenntnis von Risikofaktoren ist bedeutsam, weil ein großer Teil davon vermeidbar oder zumindest optimierbar ist.

• Anastomoseninsuffizienzen können auch bei optimaler standardisierter Technik und bei erfahrenen Operateuren auftreten.

• Die Frage der intraperitonealen Drainage nach kolorektalen Resektionen muss individuell entschieden werden, wobei die Risiko-Nutzen-Relation eher für eine Drainage spricht. Bei Rektumresektionen sollten Drainagen ins kleine Becken gelegt werden.

• Empfohlen werden folgende Maßnahmen:

  • die Vorbereitung mittels mechanischer Darmreinigung,

  • eine präoperative Antibiotikaprophylaxe,

  • Ausspülen des Rektums vor dem Durchtrennen oder Abstapeln zur Reduzierung von abgeschilferten Tumorzellen,

  • ggf. die Anlage eines protektiven Stomas.

• Intraoperativ müssen die Dichtigkeit der Anastomose und die Darmperfusion überprüft werden.

• Die Diagnose einer Anastomoseninsuffizienz ergibt sich zunächst als klinischer Verdacht und wird dann durch Bildgebung oder operative Revision bestätigt.

• Die Therapie hängt wesentlich von der Lokalisation der Anastomoseninsuffizienz ab und kann konservativ, endoskopisch oder als Relaparotomie durchgeführt werden.

• Folgen von Anastomoseninsuffizienz sind u. a. Revisionseingriffe, Intensivstationsaufenthalt mit verlängerter Rekonvaleszenz und ungewissem Ausgang, reduzierte Lebensqualität für den Patienten und schlechteres onkologisches Outcome.

• Der Faktor Anastomoseninsuffizienz wird bei Zertifizierungen von Darmkrebszentren als wichtiger Qualitätsindikator erfasst und variiert erheblich zwischen den beteiligten Zentren.

Schlüsselwörter

Proktologie - Kolonchirurgie - Rektalchirurgie - Komplikationsmanagement

• Literatur

• 1 Pellino G, Frasson M, Garcia-Granero A. et al. Predictors of complications and mortality following left colectomy with primary stapled anastomosis for cancer: results of a multicenter study with 1111 patients. Colorectal Dis 2018; 20: 986-995
• 2 Michaels AD, Mullen MG, Guidry CA. et al. Unplanned reoperations following colorectal surgery, indications and operations. J Gastrointest Surg 2017; 21: 1480-1485
• 3 Deutsche Krebsgesellschaft – DKG. Jahresbericht der zertifizierten Darmkrebszentren. Kennzahlenauswertung 2018. Berlin: Deutsche Krebsgesellschaft. Im Internet: https://www.krebsgesellschaft.de/jahresberichte.html Stand: 12.06.2019
• 4 Rahbari NN, Weitz J, Hohenberger W. et al. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer. Surgery 2010; 147: 339-351
• 5 Yauw ST, Wever KE, Hoesseini A. et al. Systematic review of experimental studies on intestinal anastomosis. Br J Surg 2015; 102: 726-734
• 6 Alverdy JC, Hyman N, Gilbert J. et al. Preparing the bowel for surgery: learning from the past and planning for the future. J Am Coll Surg 2017; 225: 324-332
• 7 Skowron KB, Shogan BD, Rubin DT. et al. The new frontier: the intestinal microbiome and surgery. J Gastrointest Surg 2018; 22: 1277-1285
• 8 Phitayakorn R, Delaney CP, Reynolds HL. et al. International anastomotic leak study group. Standardized algorithms for management of anastomotic leaks and related abdominal and pelvic abscesses after colorectal surgery. World J Surg 2008; 32: 1147-1156
• 9 Chadi SA, Fingerhut A, Berho M. et al. Emerging trends in the etiology, prevention, and treatment of gastrointestinal anastomotic leakage. J Gastrointest Surg 2016; 20: 2035-2051
• 10 Huo YR, Phan K, Morris DL. et al. Systematic review and a meta-analysis of hospital and surgeon volume/outcome relationships in colorectal cancer surgery. J Gastrointest Oncol 2017; 8: 534-546
• 11 Nikolian VC, Kamdar NS, Regenbogen SE. et al. Anastomotic leak after colorectal resection: a population-based study of risk factors and hospital variation. Surgery 2017; 161: 1619-1627
• 12 Slieker JC, Daams F, Mulder IM. et al. Systematic review of the technique of colorectal anastomosis. JAMA Surg 2013; 148: 190-201
• 13 Sciuto A, Merola G, De Palma GD. et al. Predictive factors for anastomotic leakage after laparoscopic colorectal surgery. World J Surg 2018; 24: 2247-2260
• 14 Midura EF, Hanseman D, Davis BR. et al. Risk factors and consequences of anastomotic leak after colectomy: a national analysis. Dis Colon Rectum 2015; 58: 333-338
• 15 McDermott FD, Heeney A, Kelly ME. et al. Systematic review of preoperative, intraoperative and postoperative risk factors for colorectal anastomotic leaks. Br J Surg 2015; 102: 462-479
• 16 van Rooijen SJ, Huisman D, Stuijvenberg M. et al. Intraoperative modifiable risk factors of colorectal anastomotic leakage: Why surgeons and anesthesiologists should act together. Int J Surg 2016; 36: 183-200
• 17 Rondelli F, Bugiantella W, Vedovati MC. et al. To drain or not to drain extraperitoneal colorectal anastomosis? A systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis 2014; 16: O35-O42
• 18 Kiran RP, Murray AC, Chiuzan C. et al. Combined preoperative mechanical bowel preparation with oral antibiotics significantly reduces surgical site infection, anastomotic leak, and ileus after colorectal surgery. Ann Surg 2015; 26: 416-425
• 19 McSoreley ST, Steele CW, McMahon AJ. Meta-analysis of oral antibiotics, in combination with preoperative intravenous antibiotics and mechanical bowel preparation the day before surgery, compared with intravenous antibiotics and mechanical bowel preparation alone to reduce surgical-site infection in elective colorectal surgery. BJS Open 2018; 2: 185-194
• 20 Oines MN, Krarup PM, Jorgensen LN. et al. Pharmacological interventions for improved colonic anastomotic healing: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2014; 20: 12637-12648
• 21 Degett TH, Andersen HS, Gögenur I. Indocyanine green fluorescence angiography for intraoperative assessment of gastrointestinal anastomotic perfusion: a systematic review of clinical trials. Langenbecks Arch Surg 2016; 401: 767-775
• 22 Paul-Ehrlich-Institut. Hrsg. Kalkulierte perenterale Initialtherapie bakterieller Erkankungen bei Erwachsenen – Update 2018. S2k Leitlinie 2018. Im Internet: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/II/082-006.html Stand: 10.07.2019
• 23 Kantowski M. Endoskopie beim postoperativen Komplikationsmanagement. Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2015; 9: 157-176
• 24 Krarup PM, Jorgensen LN, Andreasen AH. et al. A nationwide study on anastomotic leakage after colonic cancer surgery. Colorectal Dis 2012; 14: 661-667
• 25 Ha GW, Kim JH, Lee MR. Oncologic impact of anastomotic leakage following colorectal cancer surgery: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol 2017; 24: 3289-3299