Therapie des Antiphosphoplidsyndrom (APS) mit DOAK

Zusammenfassung

Das Antiphospholipid-Syndrom ist eine der schwerwiegendsten thrombophilen Störungen, die nicht nur zu rezidivierenden venösen, sondern auch zu arteriellen Thromboembolien sowie Schwangerschaftskomplikationen führen kann. Zusammen mit dem klinischen Bild ist das APS durch spezifische Laborbefunde charakterisiert: 1. Lupus Antikoagulans (LA), 2. Anticardiolipin-Antikörper (ACA), 3. β2-Glykoprotein I-Antikörper (β2GPI-AK). Alle Testergebnisse müssen nach 12 Wochen bestätigt werden. Sind alle drei Testgruppen positiv, besteht das höchste thrombotische Risiko. Beachtet werden muss, dass LA-Tests unter UFH, VKA oder DOAKs falsch positiv ausfallen können; bei DOAKs scheint die Zugabe von Absorbern nach Blutentnahme zuverlässige Ergebnisse zu liefern.

Eine Vergleichsstudie (TRAPS) zwischen VKA und dem DOAK Rivaroxaban mit ausschliesslich 3-fach positiven Hochrisiko-Patienten wurde vorzeitig abgebrochen, wegen erhöhter Ereignisraten unter Rivaroxaban [19 % zumeist arterielle Ereignisse versus 3 % unter Warfarin (HR 7.4; 1.7–32.9)]. Ein daraufhin herausgegebener Rote-Hand-Brief warnt vor der Anwendung von DOAKs bei Patienten mit APS, insbesondere bei Hoch-Risiko- (3-fach positiven) Patienten, und empfiehlt die Überprüfung einer laufenden DOAK-Therapie und eine mögliche Umstellung auf VKA, insbesondere bei Hoch-Risiko-Patienten. Als Fazit soll 1. bei klinischem Verdacht eine sorgfältige APS-Diagnostik erfolgen. Viele Patienten haben aufgrund von inadäquater Diagnostik wahrscheinlich gar kein APS und können bei venöser Thromboembolie adäquat ein DOAK erhalten.

2. Bei einfach- oder zweifach-positiven Antiphospholipid-AK Tests ohne LA besteht ein vergleichbar niedriges Thromboserisiko; auch hier kann möglicherweise ebenfalls mit DOAKs behandelt werden, wenn venöse Thrombosen vorliegen – ausreichende Daten liegen noch nicht vor, aber Metaanalysen legen dies nahe. 3. Patienten mit Positivität in allen 3 APS-Tests und APS-Patienten mit arteriellen Thromboembolien haben ein sehr hohes Risiko. Die TRAPS-Studie zeigt, dass diese Patienten nicht mit DOAKs, sondern mit einem VKA behandelt werden sollen.

Abstract

The antiphospholipid-syndrome (APS) is one of the most severe forms of thrombophilia, which may not only lead to recurrent venous but also to arterial thromboembolic events (TE), and to severe pregnancy complications, respectively. Together with clinical symptoms APS is defined by specific laboratory findings: 1. Lupus anticoagulant (LA), 2. anticardiolipin-antibodies (ACA), and 3. β2-Glycoprotein I-antibodies (β2GPI-Ab). All test results have to be confirmed after at least 12 weeks. The thrombotic risk is highest, if all 3 test groups are positive. It must be pointed out that the presence of UFH, VKA or DOACs may lead to false positive LA-test results; the addition of a specific absorber after blood sampling may provide reliable results in the presence of DOACs.

A prospective randomized controlled trial comparing warfarin and rivaroxaban (TRAPS-trial) including high-risk patients only with triple positive APS was terminated early because of an increased rate of TE in patients treated with rivaroxaban [19 %, mostly arterial, compared to 3 % with warfarin (HR 7.4;1.7–32.9)]. Subsequently, a warning letter was issued by the pharmaceutical manufacturers of DOACs, including a warning of DOAC use in APS-patients, particularly in triple-positive high risk patients.

Conclusions: 1. Clinical suspicion of APS requires careful diagnostic testing. Because of inadequate diagnostic workup, many patients may not even have an APS, and these patients could be adequately treated with a DOAC. 2. Patients with single or double positive antiphospholipid antibodies but without positive LA may have a comparably low thrombotic risk and may also be treated with a DOAC in venous TE – sufficient evidence for that conclusion is not yet available, but is suggested by the results of meta-analyses. 3. Triple positive patients or those with APS who suffered from arterial thromboembolism have a very high recurrence risk of thrombosis; The TRAPS-Study shows, that these patients should be treated with VKA instead of a DOAC .

Schlüsselwörter

Antiphospholipid-Syndrom - Antikoagulation - Vitamin K Antagonisten - Direkte orale Antikoagulanzien - Lupus Antikoagulans - Anti-Phospholipid-Antikörper

Key words

Antiphospholipid-Syndrome - Anticoagulation - Vitamin K Antagonists - Direct oral anticoagulants - Lupus Anticoagulant - Anti-Phospholipid-antibodies

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