Prähospitale Strategien zur Minimierung des Blutverlustes

Zusammenfassung

Die „kritische“ Blutung ist definiert durch ihr lebensbedrohliches Ausmaß und stellt die häufigste prähospital vermeidbare Todesursache dar. Für äußere Blutungen existieren adäquate prähospitale Therapiestrategien – sie müssen aber stets in ein Gesamtkonzept entsprechend dem <C>ABCDE-Algorithmus (<C> für „critical bleeding“) eingebettet sein. In diesem Beitrag wird auf lokale manuelle Maßnahmen zur prähospitalen Blutungskontrolle fokussiert.

Abstract

Seriously injured patients represent only a small group of patients in the emergency medical service with 0.5% (ground based) to 5% (HEMS), but they are associated with a high mortality rate. Among people younger than 45, trauma is the most common cause of death, mostly as a result of severe traumatic brain injury (TBI) and/or extreme hemorrhage. As the outcome of severe TBI prehospitally can only be influenced to a very limited extent, a majority of preventable deaths in prehospital setting are caused by “critical” bleeding. The “critical” bleeding is defined by its life-threatening dimension. Anticoagulation medication can have a reinforcing effect. Adequate prehospital therapy strategies exist for external bleeding. In contrast, internal bleeding regularly evades a causal prehospital care, so that in such cases, transport prioritization and rapid definitive surgical intervention remain the only option. In the civilian environment the tested and evaluated “ABCDE” scheme must be preceded by the <C> (for “critical bleeding”) in order to react time-critically to compressible external bleeding, possibly even prior to airway management. These findings have found their way into the current version of the S3 guideline on treatment of multi system trauma by the German Society for Trauma Surgery (DGU). According to this “severely bleeding injuries that can impair vital functions should be treated with priority”. Thus, this publication focuses on prehospital bleeding control.

Kernaussagen

• Direkter Druck auf die Wunde/Blutung ist bei einem Druckverband sicher herzustellen. Dies kann bei nicht zirkulär versorgbaren Bereichen schwierig sein. Hier müssen besondere Verbände und Techniken angewendet werden.

• Das suffiziente „Packing“ einer Wunde unabhängig von Größe und Tiefe ist ausschlaggebend.

• Hämostyptika sollten tief in der Wunde unmittelbar an der Blutungsquelle zum Einsatz kommen. Die Anwendung sollte bei großen und stark blutenden Wunden großzügig erfolgen.

• Hämostyptika wirken auf unterschiedliche Weise. Insbesondere im zivilen Umfeld empfiehlt es sich, gerinnungsfaktorenunabhängige Präparate zu verwenden.

• Bei Anlage und Konversion eines Tourniquets muss zwischen medizinischen und taktischen Indikationen unterschieden werden.

• Eine Tourniquet-Anlage ist schmerzhaft und erfordert eine adäquate Analgesie.

• Ein Tourniquet ist immer eine temporäre Maßnahme.

• Cave: Ein zu locker angelegtes Tourniquet kann durch die resultierende venöse Stauung eine Blutung sogar verstärken.

• Die Anlage einer Beckenschlinge sollte großzügig anhand des Unfallmechanismus erfolgen. Die korrekte Lage über den Trochanteren ist entscheidend für eine suffiziente Stabilisierung.

• Traumatische Blutungen aus dem Mittelgesicht sind schwer zu kontrollieren und müssen mit speziellen Nasentamponaden behandelt werden.

Schlüsselwörter

kritische Blutung - äußere Blutung - prähospitale Blutungskontrolle - Blutungsstillung

Key words

critical bleeding - external bleeding - prehospital bleeding control - stop the bleeding

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
14. Oktober 2020

• Literatur

• 1 Evans JA, van Wessem KJP, McDougall D. et al. Epidemiology of traumatic deaths: comprehensive population-based assessment. World J Surg 2010; 34: 158-163
• 2 Kleber C, Giesecke MT, Tsokos M. et al. Overall distribution of trauma-related deaths in Berlin 2010: advancement or stagnation of German trauma management?. World J Surg 2012; 36: 2125-2130
• 3 Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P. et al. Death on the battlefield (2001–2011). J Trauma Acute Care Surg 2012; 73 (Suppl. 05) S431-S437
• 4 Kleber C, Giesecke MT, Tsokos M. et al. Trauma-related preventable deaths in Berlin 2010: need to change prehospital management strategies and trauma management education. World J Surg 2013; 37: 1154-1161
• 5 Hodgetts TJ, Mahoney PF, Russell MQ. et al. ABC to <C>ABC: redefining the military trauma paradigm. Emerg Med J 2006; 23: 745-746
• 6 Bouillon B. et al. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU). S3 – Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. AWMF Register-Nr. 012/019 (vom 25.08.2017). Im Internet (Stand: 08.06.2020): http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-019.html
• 7 Lier H, Böttiger BW, Hinkelbein J. et al. Coagulation management in multiple trauma: a systematic review. Intensive Care Med 2011; 37: 572-582
• 8 Kheirabadi BS, Mace JE, Terrazas IB. et al. Clot-inducing minerals versus plasma protein dressing for topical treatment of external bleeding in the presence of coagulopathy. J Trauma 2010; 69: 1062-1072 discussion 1072–1073
• 9 Kulla M, Hinck D, Bernhard M. et al. Treatment options for trauma-associated critical bleeding in the out-of-hospital setting. Notfall Rettungsmed 2014; 17: 575-583
• 10 Köksal O, Ozdemir F, Etöz BÇ. et al. Hemostatic effect of a chitosan linear polymer (Celox^®) in a severe femoral artery bleeding rat model under hypothermia or warfarin therapy. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011; 17: 199-204
• 11 Waibel KH, Haney B, Moore M. et al. Safety of chitosan bandages in shellfish allergic patients. Mil Med 2011; 176: 1153-1156
• 12 Tactical Rescue & Emergency Medicine Association (TREMA). Leitlinien der TREMA e.V. für Taktische Verwundetenversorgung (Tactical Combat Casualty Care) Version 3.0 – Stand Oktober 2018. Im Internet (Stand: 08.06.2020): http://www.trema-europe.de/wp-content/uploads/2019/04/TREMA-e.V.-Guidelines-fuer-TCCC-3.0.pdf
• 13 Josse F, Helm M, Kulla M. et al. Präklinische Blutstillungsmaßnahmen: Hämostyptika. Notarzt 2015; 31: 153-157
• 14 Dueckelmann AM, Hinkson L, Nonnenmacher A. et al. Uterine packing with chitosan-covered gauze compared to balloon tamponade for managing postpartum hemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019; 240: 151-155
• 15 Allison HA. Hemorrhage Control: Lessons Learned From the Battlefield Use of Hemostatic Agents That Can Be Applied in a Hospital Setting. Crit Care Nurs Q 2019; 42: 165-172
• 16 Fischer C, Josse F, Lampl L. et al. “Stop the bleeding”!. Notfall Rettungsmed 2010; 13: 384-392
• 17 Rossaint R, Bouillon B, Cerny V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care 2016; 20: 100
• 18 Hossfeld B, Helm M, Josse F. et al. Handlungsempfehlung: Prähospitale Anwendung von Tourniquets. Anästh Intensivmed 2016; 57: 698-704
• 19 Hossfeld B, Lechner R, Josse F. et al. Prehospital application of tourniquets for life-threatening extremity hemorrhage. Unfallchirurg 2018; 121: 516-529
• 20 Lechner R, Kulla M, Josse F. et al. Prähospitale Anlage von Tourniquets zur Kontrolle massiver Extremitätenblutungen – ein Update. Notarzt 2019; 35: 45-53
• 21 Joint Trauma System (JTS), Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC). TCCC Guidelines (01.08.2019). Im Internet (Stand: 08.06.2020): http://deployedmedicine.com
• 22 Rohrich C, Plackett TP, Scholz BM. et al. Proficiency in Improvised Tourniquets for Extremities: A Review. J Spec Oper Med 2019; 19: 123-127
• 23 Ode G, Studnek J, Seymour R. et al. Emergency tourniquets for civilians. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79: 586-591
• 24 Josse F, Helm M, Kulla M. et al. Präklinische Blutstillungsmaßnahmen: das Tourniquet. Notarzt 2015; 31: 103-107
• 25 Ünlü A, Petrone P, Guvenc I. et al. Combat application tourniquet (CAT) eradicates popliteal pulses effectively by correcting the windlass turn degrees: a trial on 145 participants. Eur J Trauma Emerg Surg 2017; 43: 605-609
• 26 Shlaifer A, Yitzhak A, Baruch EN. et al. Point of injury tourniquet application during Operation Protective Edge-What do we learn?. J Trauma Acute Care Surg 2017; 83: 278-283
• 27 Scalea TM, Stein DM, OʼToole RV. Pelvic Fractures. In: Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE. eds. Trauma. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2008
• 28 Spahn DR, Bouillon B, Cerny V. et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2013; 17: R76
• 29 Knops SP, Schep NWL, Spoor CW. et al. Comparison of Three Different Pelvic Circumferential Compression Devices: A Biomechanical Cadaver Study. J Bone Joint Surg Am 2011; 93: 230-240
• 30 Scott I, Porter K, Laird C. et al. The prehospital management of pelvic fractures: initial consensus statement. Emerg Med J 2013; 30: 1070-1072
• 31 Lechner R, Lampl L, Treffer D. Notfallbehandlung von Beckenverletzungen. Notarzt 2017; 33: 132-138
• 32 Lampl L, Bremerich A, Dietze E. et al. Der Gesichtsverletzte Patient im Rettungsdienst. Grundzüge und Probleme der Erstversorgung. Notarzt 1988; 4: 14-17
• 33 Ceallaigh PÓ, Ekanaykaee K, Beirne CJ. et al. Diagnosis and management of common maxillofacial injuries in the emergency department. Part 1: advanced trauma life support. Emerg Med J 2006; 23: 796-797
• 34 Kulla M, Hinck D, Bernhard M. et al. Treatment options for trauma-associated critical bleeding in the out-of-hospital setting. Notfall Rettungsmed 2014; 17: 575-583
• 35 Hasler RM, Nuesch E, Jüni P. et al. Systolic blood pressure below 110 mmHg is associated with increased mortality in blunt major trauma patients: Multicentre cohort study. Resuscitation 2011; 82: 1202-1207