Poplitealarterien-Entrapment-Syndrom: 3 untypische Fälle mit 3 verschiedenen Diagnosewegen

Zusammenfassung

Einleitung Das Poplitealarterien-Entrapment-Syndrom (PAES) beschreibt einen pathologischen Zustand, bei dem sich durch anatomische Anomalien der Lagebeziehung zwischen zumeist muskulären Weichteilstrukturen des Caput mediale des M. gastrocnemius (CMMG) und der A. poplitea (AP) eine mechanische Kompression und eine daraus folgende Schädigung der Gefäße bis zum Verschluss ergibt.

Patienten In den Jahren 2012 bis 2018 wurden 3 männliche Patienten im Alter zwischen 17 und 48 Jahren wegen eines PAES an unserer Abteilung operiert. Der 1. Patient wurde bereits 2003 mit 23 Jahren einer femoropoplitealen Bypassoperation bei der Diagnose „PAVK II b posttraumatisch“ unterzogen. Nach mehrmaliger Revision fiel 2012 schließlich intraoperativ ein starker, nach lateral ziehender, die Gefäße einengender Sehnenzügel des CMMG auf. Nach Durchtrennung des Sehnenzügels wurde die aneurysmatische Bypassvene ersetzt. Der 2. Patient wurde 2014 mit der Diagnose „PAVK II b bei thrombosiertem Poplitealaneurysma“ nach intraarterieller Lyse mit wandhaftenden Restthromben vorstellig. Intraoperativ zeigte sich proximal des Aneurysmas ein zum CMMG ziehender Sehnenzug, welcher die AP einengte. Beim 3. Patienten trat 2018 eine Fußsohlen- und Wadenclaudicatio rechts mit abgeblasstem und pulslosem Unterschenkel auf. Bildgebend zeigte sich ein Verschluss der Poplitealarterien beidseits. Nach intraarterieller Lyse zeigte die HRMR-Untersuchung des Knies einen atypischen Verlauf der AP von medial das CMMG ventral kreuzend. Die operative Sanierung wurde durch Myotomie und Refixation des Muskels in physiologischer Position vorgenommen. Alle Patienten erhielten eine individuelle medikamentöse Re-Thromboseprophylaxe. Von der Operation der Gegenseite bei simultan bestehendem PAES wurde bei mangelndem Therapiewunsch der Patienten abgesehen.

Schlussfolgerung Das PAES ist selten und wird i. d. R. mit jungen, sportlich aktiven, meist männlichen Patienten mit ausgeprägter Unterschenkelmuskulatur in Verbindung gebracht. Eine späte Diagnose des PAES kann, wie der 1. Fall zeigt, zu schweren Gefäßschäden, unnötigen Rezidiveingriffen und über Jahre protrahiertem Krankheitsverlauf führen. Bei jungen Patienten mit Wadenclaudicatio sollte daher stets auch unabhängig von der körperlichen Konstitution die Differenzialdiagnose PAES erwogen werden.

Abstract

Introduction Popliteal artery entrapment syndrome (PAES) is a pathology characterised by anatomical anomalies of the relative position of the popliteal artery (PA) to the medial head of the gastrocnemius muscle (MHGM), resulting in mechanical compression causing damage to and occlusion of the artery.

Patients From 2012 to 2018, we operated on 3 male patients aged 17 to 48 years, who presented with PAES in our department. The first and oldest patient had previously undergone femoro-popliteal bypass surgery in 2003 when aged 23, with the underlying diagnosis of “posttraumatic PAOD II b” followed by several reoperations. In 2012, during the preparation of the popliteal fossa for the interposition of the aneurysmatic bypass vein a strong tendinous strand of the MHGM was found intraoperatively to be constricting the vessels. This aberrant part of the MHGM was resected and the vein replaced. The second patient was referred to us in 2014 with the diagnosis “PAOD II b with thrombosed popliteal aneurysm” after having undergone intra-arterial lysis at age 33. Due to the remaining wall adherent thrombi and position of the aneurysm, interposition of the PA with a venous graft was planned. Intraoperatively a tendon was found proximal to the aneurysm, causing significant stenosis of the PA. This structure was resected and the interposition performed as planned. The third patient was a 17 year old adolescent, who presented with plantar and calf claudication in his right leg with paleness and pulselessness. Imaging showed occlusion of the popliteal artery in both legs. After initial intra-arterial lysis, HRMRI of the knee showed the atypical course of the PA undercrossing the MHGM from the medial side. Open surgical treatment was performed by myotomy, leading to refixation of the tendon of the MHGM in its physiological position. All patients received individual medical treatment for prophylaxis of rethrombosis. All three patients declined surgical treatment of the asymptomatic contralaterally diagnosed PAES.

Conclusion Popliteal artery entrapment syndrome is rare and usually associated with athletic, largely young male patients with pronounced calf muscles. Delayed diagnosis of PAES leads to severe vascular defects, unnecessary reintervention and prolonged illness as is shown in our first case. Therefore, calf and foot claudication in young patients should always bring to mind the differential diagnosis of popliteal entrapment syndrome.

Schlüsselwörter

Popliteal Entrapment - Poplitealaneurysma - Poplitealarterien-Entrapment-Syndrom

Key words

popliteal entrapment - popliteal aneurysm - popliteal artery entrapment syndrome

• Literatur

• 1 Levien LJ, Veller MG. Popliteal artery entrapment syndrome: more common than previously recognized. J Vasc Surg 1999; 30: 587-598
• 2 Gibson MH, Mills JG, Johnson GE. et al. Popliteal entrapment syndrome. Ann Surg 1977; 185: 341-348 doi:10.1097/00000658-197703000-00016
• 3 Stuart TP. Note on a variation in the course of the popliteal artery. J Anat Physiol 1879; 13: 162
• 4 Love JW, Whelan TJ. Popliteal artery entrapment syndrome. Am J Surg 1965; 109: 620-624 doi:10.1016/s0002-9610(65)80016-2
• 5 Radonic V, Koplic S, Giunio L. et al. Popliteal artery entrapment syndrome: diagnosis and management, with report of three cases. Tex Heart Inst J 2000; 27: 3-13
• 6 Gourgiotis S, Aggelakas J, Salemis N. et al. Diagnosis and surgical approach of popliteal artery entrapment syndrome: a retrospective study. Vasc Health Risk Manag 2008; 4: 83-88 doi:10.2147/vhrm.2008.04.01.83
• 7 Schurmann G, Mattfeldt T, Hofmann W. et al. The popliteal artery entrapment syndrome: presentation, morphology and surgical treatment of 13 cases. Eur J Vasc Surg 1990; 4: 223-231
• 8 Hoelting T, Schuermann G, Allenberg JR. Entrapment of the popliteal artery and its surgical management in a 20-year period. Br J Surg 1997; 84: 338-341
• 9 Rich NM, Collins jr. GJ, McDonald PT. et al. Popliteal vascular entrapment. Its increasing interest. Arch Surg 1979; 114: 1377-1384 doi:10.1001/archsurg.1979.01370360031004
• 10 Aktan Ikiz ZA, Ucerler H, Ozgur Z. Anatomic variations of popliteal artery that may be a reason for entrapment. Surg Radiol Anat 2009; 31: 695-700
• 11 Tumipseed WD. Functional popliteal artery entrapment syndrome: a poorly understood and often missed diagnosis that is frequently mistreated. J Vasc Surg 2009; 49: 1189-1195 doi:10.1016/j.jvs.2008.12.005
• 12 Simsek E, Bugra O, Teber MA. et al. What should be the first treatment of popliteal artery entrapment syndrome. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2014; 20: 169-172 doi:10.5761/atcs.cr.12.02007
• 13 López Garcia D, Arranz MA, Tagarro S. et al. Bilateral popliteal aneurysm as a result of vascular type IV entrapment in a young patient: a report of an exceptional case. J Vasc Surg 2007; 46: 1047-1050 doi:10.1016/j.jvs.2007.06.032
• 14 Bouhoutsos J, Daskalakis E. Muscular abnormalities affecting the popliteal vessels. Br J Surg 1981; 68: 501-506
• 15 Collins PS, McDonald PT, Lim RC. Popliteal artery entrapment: an evolving syndrome. J Vasc Surg 1989; 10: 484-489
• 16 Halliday AW, Taylor PR, Wolfe JH. et al. The management of popliteal aneurysm: the importance of early surgical repair. Ann R Coll Surg Engl 1991; 73: 253-257
• 17 Williams C, Kennedy D, Bastian-Jordan M. et al. A new diagnostic approach to popliteal artery entrapment syndrome. J Med Radiat Sci 2015; 62: 226-229 doi:10.1002/jmrs.121
• 18 Zhong H, Gan J, Zhao Y. et al. Role of CT angiography in the diagnosis and treatment of popliteal vascular entrapment syndrome. AJR Am J Roentgenol 2011; 197: W1147-W1154 doi:10.2214/ajr.11.6789
• 19 Igari K, Sugano N, Kudo T. et al. Surgical treatment for popliteal artery entrapment syndrome. Ann Vasc Dis 2014; 7: 28-33 doi:10.3400/avd.oa.13-00081
• 20 Tessarek J, Görtz H. Neue Aspekte der endovaskulären Behandlung des Poplitealaneurysmas: Erste Ergebnisse einer Pilotstudie. Zentralbl Chir 2015; 140: 535-541 doi:10.1055/s-0034-1383099