HOUSTON WE HAVE A PROBLEM – Fehlermanagement in der Physiotherapie

Im Krankenhaus kann ein Fehler die Patienten schwer schädigen. Physiotherapeutische Behandlungen sind davon nicht ausgenommen. Eine offene Fehlerkultur identifiziert Fehlerquellen und verbessert die Behandlungsqualität. Entsprechend sollten auch Therapeuten für die Patientensicherheit aktiv werden.

• Literaturverzeichnis

• 1 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. To Err Is Human – Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy Press; 2000. doi:10.17226/9728
• 2 De Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM. et al The incidence and nature of in-hospital adverse events: A systematic review. Qual Saf Health Care 2008; 17: 216-223 doi:10.1136/qshc.2007.023622
• 3 Gesundheitsberichterstattung des Bundes – INFOBOX 5.8.2: Patientensicherheit [Gesundheit in Deutschland, 2015] (31.10.2019) Im Internet http://www.gbe-bund.de/gbe10/abrechnung.prc_abr_test_logon?p_uid=gast&p_aid=0&p_knoten=FID&p_sprache=D&p_suchstring=25879 Stand: 16.01.2020
• 4 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz Medienmitteilung – Schlecht designte Umgebungen erhöhen Fehler!. Im Internet https://www.patientensicherheit.ch/fileadmin/user_upload/Publikationen/Medienmitteilungen/170406_MM_Patientensicherheit_und_Design_D.pdf Stand: 16.01.2020
• 5 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz CIRRNET. «Thorax-Drainagen» Quick-Alert Nr. 38 (18.07.2016) Im Internet https://www.patientensicherheit.ch/fileadmin/user_upload/Publikationen/Quick-Alert/160716_QA_38_d.pdf Stand: 16.01.2020
• 6 Aktionsbündnis Patientensicherheit Handlungsempfehlungen zur sicheren Patientenidentifikation. Im Internet https://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2016/08/08-03-03_PID_Empfehlung_final_0.pdf Stand: 16.01.2020
• 7 Aktionsbündnis Patientensicherheit Glossar. Im Internet https://www.aps-ev.de/glossar/ Stand: 16.01.2020
• 8 World Health Organisation Patient Safety - Doc. 1.2. 2012 c Im Internet http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/course2_handout.pdf?ua=1 Stand: 16.01.2020
• 9 World Health Organisation Patient Safety - Doc. 1.1. 2012 a Im Internet http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/course1_handout.pdf?ua=1 Stand: 16.01.2020
• 10 Patient Safety First Implementing Human Factors in healthcare “How to” guide. 2010 Im Internet http://www.improvementacademy.org/documents/Projects/human_factors/Human-Factors-How-to-Guide-v1.2.pdf Stand: 16.01.2020
• 11 Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320: 768-770
• 12 World Health Organisation Patient safety - WHO Surgical Safety Checklist. 2009 Im Internet https://www.who.int/patientsafety/topics/safe-surgery/checklist/en/ Stand: 16.01.2020
• 13 Patientsafe Latent Errors – Equipment. 30.01.2016 Im Internet https://patientsafe.wordpress.com/2016/01/30/latent-errors-equipment/ Stand: 16.01.2020
• 14 Stiftung für Patientensicherheit Schweiz CIRRNET. «sound-alike & look-alike» Quick-Alert Nr. 14 (09.07.2010) Im Internet https://www.patientensicherheit.ch/fileadmin/user_upload/Publikationen/Quick-Alert/Quick-Alert_Nr14_sound-alike___look-alike_20100701_dt.pdf Stand: 16.01.2020
• 15 World Health Organisation Patient Safety - Doc. 1.2. 2012 b Im Internet http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/course1a_handout.pdf?ua=1 Stand: 16.01.2020
• 16 Aktionsbündnis Patientensicherheit, Plattform Patientensicherheit, Stiftung Patientensicherheit Einrichtung und erfolgreicher Betrieb eines Berichts- und Lernsystems (CIRS). Handlungsempfehlung für stationäre Einrichtungen im Gesundheitswesen, Berlin 2016 Im Internet https://www.cirrnet.ch/_local/cirrnet_homepage/read_write/public/112154.pdf Stand: 16.01.2020
• 17 Mahajan RP. Critical incident reporting and learning. British Journal of Anaesthesia 2010; 105: 69-75 doi:10.1093/bja/aeq133
• 18 Cochran TM, Mu K, Lohman H. et al Physical therapists’ perspectives on practice errors in geriatric, neurologic, or orthopedic clinical settings. Physiotherapy Theory and Practice 2009; 25: 1-13 doi:10.1080/09593980802622685
• 19 Aktionsbündnis Patientensicherheit Aus Fehlern lernen. 2008 Im Internet https://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2016/10/Aus_Fehlern_lernen_0.pdf Stand: 16.01.2020
• 20 Scheirton L, Mu K, Lohman H. Occupational Therapists’ Responses to Practice Errors in Physical Rehabilitation Settings. American Journal of Occupational Therapy 2003; 57: 307-314
• 21 Mitchell I, Schuster A, Smith K. et al Patient safety incident reporting: a qualitative study of thoughts and perceptions of experts 15 years after ‘To Err is Human’. BMJ Qual Saf 2016; 25: 92-99 doi:10.1136/bmjqs-2015-004405
• 22 Rowland P, Kitto S. Patient safety and professional discourses: implications for interprofessionalism. J Interprof Care 2014; 28: 331-338 doi:10.3109/13561820.2014.891574
• 23 Tanner RE, Brunker LB, Agergaard J. et al Age-related differences in lean mass, protein synthesis and skeletal muscle markers of proteolysis after bed rest and exercise rehabilitation. J Physiol 2015: 4259-4273 doi:10.1113/JP270699
• 24 Verbakel NJ, van Melle M, Langelaan M. et al Exploring patient safety culture in primary care. International Journal for Quality in Health Care 2014; 26: 585-591