Robotergestützte Bauchspeicheldrüsenchirurgie

Zusammenfassung

Einführung Der Einsatz von Robotern in der minimalinvasiven Chirurgie hat in den letzten Jahren immer weiter zugenommen. Die roboterunterstützte Pankreaschirurgie hat gegenüber der laparoskopischen Pankreaschirurgie den Vorteil einer besseren Handhabung und verbesserten Angulation durch die größere Flexibilität der Instrumente. Darüber hinaus besteht durch die 3-D-Technik eine verbesserte Sicht und durch eine softwarebasierte Tremorkontrolle eine exakte Instrumentenführung. Die körperliche Belastung des Chirurgen durch die sitzende Position ist bei langen Eingriffen geringer.

Methoden und Ergebnisse Dieser Artikel liefert einen Ansatz für die Einrichtung eines Roboter-Pankreas-Programms und eine detaillierte Anleitung im Sinne von SOPs für die robotergestützte Pankreaslinksresektion und robotergestützte Pankreatoduodenektomie.

Ergebnisse In unserem standardisierten SOP-Ansatz verwenden wir sowohl bei der Pankreaslinksresektion als auch bei der Pankreatduodenektomie jeweils 5 Trokare – 4 Da-Vinci-Trokare und einen laparoskopischen Hilfstrokar. Wir bevorzugen die Position der Robotertrokare auf einer geraden horizontalen Linie mit einem Abstand von etwa 20 cm vom Operationsfeld. Die Operation wird in standardisierten Arbeitsschritten durchgeführt. Bei der Pankreaslinksresektion sind dies: Zugang und Visualisierung des Pankreas, Mobilisierung der linken Dickdarmflexur und des Pankreasunterrandes, Präparation der V. lienalis und der mesenterikoportalen Achse, Präparation des Pankreasoberrandes mit Lymphadenektomie und Darstellung der A. lienalis, Durchtrennung des Pankreas, retrograde Präparation des Pankreas und der Milz (bei onkologischen Eingriffen). Bergung, Einlage von Drainagen und Wundverschluss. Bei der Pankreatoduodenektomie sind es folgende Schritte: Zugang und Visualisierung des Pankreas, erweitertes Kocher-Manöver, Darstellung der Unterkante und der mesenterikoportalen Achse, Darstellung des Pankreasoberrandes und des Lig. hepatoduodenale, Präparation des Pankreashalses, Darstellung der Mesenterialwurzel und Pars IV duodeni, Präparation des Mesopankreas, Durchführung der Pankreasanastomose und der biliodigestiven Anastomose, Naht der dudenojejunalen Anastomose, Einlage von Drainagen und schichtweiser Wundverschluss. Der graduelle Aufbau unseres Roboter-Pankreas-Programms und der strukturierte Ansatz für komplexe Pankreasresektionen werden erläutert.

Zusammenfassung Zusammenfassend beschreiben wir den Ansatz der robotischen Bauchspeicheldrüsenchirurgie in einem minimalinvasiven Exzellenzzentrum und Bauchspeicheldrüsenzentrum auf struktureller und verfahrenstechnischer Ebene, um die Einrichtung derartiger Programme an anderen Standorten zu unterstützen.

Abstract

Introduction The use of robots in minimally invasive surgery has become increasingly common in recent years. Robot-assisted pancreatoduodenectomy is more frequent than the laparoscopic procedure especially due to the greater flexibility of instruments and therefore better handling and better angulation. Furthermore, there are benefits from enhanced 3D visibility, software-based tremor control and reduction in the physical exertion of the surgeon.

Methods and Results This review delivers a point-by-point approach to the setup of a robotic pancreatic programme and a detailed approach to robot-assisted pancreatoduodenectomy.

Results In our standardised SOP approach, we use 5 trocars, 4 robotic trocars and one assist trocar. We prefer the position of the robot ports to be in a straight horizontal line with a distance of 20 cm away from the operational field. The operation is dissected in 11 standardised procedural steps, namely 1. Access to the pancreas and visualisation, 2. extended Kocher manoeuvre, 3. lower rim and mesenterico-portal axis, 4. upper rim and hepato-duodenal ligament, 5. dissection of the pancreatic neck, 6. mesenteric root and pars IV duodeni, 7. mesopancreas, 8. pancreatic anastomosis reconstruction, 9. bilio-enteric anastomosis, 10. dudenojejunal anastomosis, 11. drainage and closure. The set up of the pancreas program and the structured approach to complex pancreatic resections are elucidated.

Summary In summary, this review describes the approach to robotic pancreatic surgery in a high-volume pancreas centre at a structural and procedural level, in order to support establishment of such programs at other locations.

Schlüsselwörter

Robotik - Pankreas - Pankreasschwanzresektion - minimalinvasive Chirurgie - Whipple

Key words

robotic - pancreas - distal pancreatectomy - minimally invasive surgery - pancreatoduodenectomy

• Literatur

• 1 Siech M, Strauß P, Huschitt S. et al. The indications for laparoscopic pancreatectomy. Results on 550 patients in the German Laparoscopic Pancreas Registry in comparison to other registries. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 263-268 doi:10.3238/arztebl.2017.0263
• 2 Kim AC, Rist RC, Zureikat AH. Technical Detail for Robot Assisted Pancreaticoduodenectomy. J Vis Exp 2019; (151) e60261 doi:10.3791/60261
• 3 Knab LM, Zenati MS, Khodakov A. et al. Evolution of a novel robotic training curriculum in a complex general surgical oncology fellowship. Ann Surg Oncol 2018; 25: 3445-3452 doi:10.1245/s10434-018-6686-0
• 4 Grobmyer SR, Kooby D, Blumgart LH. et al. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. J Am Coll Surg 2010; 210: 54-59 doi:10.1016/j.jamcollsurg.2009.09.020
• 5 Fujii T, Sugimoto H, Yamada S. et al. Modified Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy: technical improvement in matched historical control study. J Gastrointest Surg 2014; 18: 1108-1115 doi:10.1007/s11605-014-2523-3
• 6 Correa-Gallego C, Dinkelspiel HE, Sulimanoff I. et al. Minimally-invasive vs. open pancreaticoduodenectomy: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Surg 2014; 218: 129-139
• 7 Fernández-Cruz L, Sáenz A, Astudillo E. et al. Outcome of laparoscopic pancreatic surgery: endocrine and nonendocrine tumors. World J Surg 2002; 26: 1057-1065
• 8 Park AE, Heniford BT. Therapeutic laparoscopy of the pancreas. Ann Surg 2002; 236: 149-158
• 9 Venkat R, Edil BH, Schulick RD. et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is associated with significantly less overall morbidity compared to the open technique: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2012; 255: 1048-1059
• 10 Sahakyan MA, Labori KJ, Primavesi F. et al. Minimally invasive pancreatic surgery–where are we going?. Eur Surg 2019; 51: 98-104 doi:10.1007/s10353-019-0576-y
• 11 Mehrabi A, Hafezi M, Arvin J. et al. A systematic review and meta-analysis of laparoscopic versus open distal pancreatectomy for benign and malignant lesions of the pancreas: itʼs time to randomize. Surgery 2015; 157: 45-55
• 12 Jin T, Altaf K, Xiong JJ. et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing laparoscopic and open distal pancreatectomy. HPB (Oxford) 2012; 14: 711-724
• 13 Huang SF, Chien TH, Fang WL. et al. The 8th edition American Joint Committee on gastric cancer pathological staging classification performs well in a population with high proportion of locally advanced disease. Eur J Surg Oncol 2018; 44: 1634-1639 doi:10.1016/j.ejso.2018.05.036
• 14 van Hilst J, Korrel M, de Rooij T. et al. Oncologic outcomes of minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol 2019; 45: 719-727 doi:10.1016/j.ejso.2018.12.003
• 15 Zhou JY, Xin C, Mou YP. et al. Robotic versus laparoscopic distal pancreatectomy: a meta-analysis of short-term outcomes. PLoS One 2016; 11: e151189
• 16 Huang B, Feng L, Zhao J. Systematic review and meta-analysis of robotic versus laparoscopic distal pancreatectomy for benign and malignant pancreatic lesions. Surg Endosc 2016; 30: 4078-4085 doi:10.1007/s00464-015-4723-7
• 17 Niu X, Yu B, Yao L. et al. Comparison of surgical outcomes of robot-assisted laparoscopic distal pancreatectomy versus laparoscopic and open resections: a systematic review and meta-analysis. Asian J Surg 2019; 42: 32-45
• 18 Lyman WB, Passeri M, Sastry A. et al. Robotic-assisted versus laparoscopic left pancreatectomy at a high volume, minimally invasive center. Surg Endosc 2019; 33: 2991-3000 doi:10.1007/s00464-018-6565-6
• 19 Butturini G, Damoli I, Crepaz L. et al. A prospective non-randomised single-center study comparing laparoscopic and robotic distal pancreatectomy. Surg Endosc 2015; 29: 3163-3170
• 20 Raoof M, Nota C, Melstrom LG. et al. Oncologic outcomes after robot-assisted versus laparoscopic distal pancreatectomy: analysis of the National Cancer Database. J Surg Oncol 2018; 118: 651-656
• 21 Nassour I, Wang SC, Porembka MR. et al. Robotic versus laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a NSQIP analysis. J Gastrointest Surg 2017; 21: 1784-1792
• 22 Zimmerman AM, Roye DG, Charpentier KP. A comparison of outcomes between open, laparoscopic and robotic pancreaticoduodenectomy. HPB 2018; 20: 364-369
• 23 Ricci C, Casadei R, Taffurelli G. et al. Minimally invasive pancreaticoduodenectomy: what is the best “choice”? A systematic review and network meta-analysis of non-randomized comparative studies. World J Surg 2018; 42: 788-805
• 24 Shi Y, Wang W, Qiu W. et al. Learning curve from 450 cases of robot-assisted panacreaticoduodenectomy in a high-volume pancreatic center: optimization of operative procedure and a retrospective study. Ann Surg 2019; DOI: 10.1097/SLA.0000000000003664.
• 25 Zhang T, Zhao Z-M, Gao Y-X. et al. The learning curve for a surgeon in robot-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a retrospective study in a high-volume pancreatic center. Surg Endosc 2019; 33: 2927-2933 doi:10.1007/s00464-018-6595-0
• 26 Boone BA, Zenati M, Hogg ME. et al. Assessment of quality outcomes for robotic pancreaticoduodenectomy: identification of the learning curve. JAMA Surg 2015; 150: 416-422
• 27 Thomaschewski M, Esnaashari H, Höfer A. et al. Video tutorials increase precision in minimally invasive surgery training – a prospective randomised trial and follow-up study. Zentralbl Chir 2019; 144: 153-162