Diagnostik und Therapie des Magenkarzinoms

Was ist neu?

Molekulare Subtypen Die molekularen Alterationen beim Magenkarzinom wurden umfassend charakterisiert. Darauf basiert eine Einteilung in 4 Subtypen, die sich hinsichtlich ihrer Frequenz in unterschiedlichen Lokalisationen des Magens sowie im biologischen Verhalten und der Prognose unterscheiden.

Vorsorge und erbliche Formen Chronische Entzündungen der Schleimhaut (unter dem Einfluss von Helicobacter pylori) spielen bei den Nicht-Kardia-Karzinomen eine zentrale pathogenetische Rolle. Patienten mit ausgedehnter Atrophie oder intestinaler Metaplasie sollten endoskopisch überwacht werden. Bei Risikopersonen sollte Helicobacter pylori eradiziert werden. Ein frühes Erkrankungsalter kann auf eine erbliche Disposition hinweisen (Keimbahnmutationen im E-Cadherin-Gen). Patienten mit hereditärem nicht polypösem kolorektalem Karzinom haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko, an Magenkarzinomen zu erkranken. Eine humangenetische Beratung ist in beiden Fällen obligat.

Therapie des Magenkarzinoms und des Adenokarzinoms des gastroösophagealen Übergangs Frühkarzinome können unter klar definierten Voraussetzungen mittels endoskopischer Resektion behandelt werden. Lokal fortgeschrittene Magenkarzinome werden mit einer perioperativen Systemtherapie behandelt. Das FLOT-Regime, bestehend aus Folinsäure/5-Fluorouracil, Oxaliplatin und Docetaxel, wurde kürzlich als neuer Standard etabliert. Patienten mit metastasierter Erkrankung profitieren von einer Systemtherapie. Diese führt sowohl zu einer Verlängerung des Überlebens als auch über die Kontrolle der Tumorerkrankung zu einer Verbesserung der Symptomkontrolle und Lebensqualität. Platin-Fluoropyrimidin-Doubletten sind in der ersten Behandlungslinie Standard, im Falle von HER2-Positivität in Kombination mit Trastuzumab. Aktuell wurde Pembrolizumab, ein gegen PD-1 gerichteter Antikörper in Kombination mit einer Platin- und Fluoropyrimidin-basierten Chemotherapie bei Her-2 negativen, metastasierten Adenokarzinomen des gastroösophagealen Übergangs mit einer PD-L1 Expression (Combined Positive Score, CPS ≥ 10) zugelassen. Paclitaxel und der antiangiogene Antikörper Ramucirumab sind zugelassen für die zweite Therapielinie. Die orale Wirkstoffkombination Trifluridin/Tipiracil (TAS-102) steht basierend auf einer Phase-III-Studie seit Kurzem für die Drittlinientherapie zur Verfügung. Epstein-Barr-Virus-positive und Mikrosatelliten-instabile Magenkarzinome sind in besonderem Maße immunogen. Immuncheckpoint-Inhibitoren sind hier hoch wirksam, aber in Europa nicht zugelassen.

Abstract

Gastric and esophago-gastric junction (EGJ) adenocarcinoma are leading causes of cancer mortality and morbidity worldwide. In this short update article, we outline novel key developments in this field. Molecular defined subtypes can guide treatment decisions and create a roadmap for development of future agents in distinct subgroups of gastric cancer. In locally advanced EGJ cancer chemo-radiotherapy or perioperative chemotherapy are recommended treatment strategies. The FLOT regimen has evolved as a new standard for perioperative chemotherapy due to improved survival outcomes. For gastric cancer with limited metastasis, multimodality treatment approaches are under investigation. Systemic treatment over several lines along with best supportive care represents a standard in the management of metastatic disease. First line treatment should include trastuzmab in case of Her2 positivity. Immune checkpoint inhibitors are very effective in microsatellite instable tumors even in late treatment lines. In perspective, checkpoint inhibitors hold promise to become part of the standard treatment in the near future and novel Her2 targeted treatment approaches currently under development show promising results.

Schlüsselwörter

Magenkarzinom - ösophagogastraler Übergang - molekulare Subtypen - endoskopische Resektion - Therapie, Immuntherapie

Key words

gastric cancer - esophago-gastric junction - molecular subtypes - endoscopic resection - treatment - immunotherapy

Publication History

Article published online:
26 November 2021

• Literatur

• 1 Robert-Koch-Institut. Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. Krebs in Deutschland für 2015/2016. Berlin: Robert Koch-Institut. 2019 https://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Publikationen/Krebs_in_Deutschland/kid_2019 / krebs_in_deutschland_2019.pdf;jsessionid=3077346F4AF4EE2F6DFE673F85587B4B.1_cid298?__blob=publicationFile ; Stand: 15.07.2021
• 2 Coleman HG, Xie SH, Lagergren J. The Epidemiology of Esophageal Adenocarcinoma. Gastroenterology 2018; 154: 390-405
• 3 Cancer Genome Atlas Research Network. Comprehensive molecular characterization of gastric adenocarcinoma. Nature 2014; 513: 202-209
• 4 Cancer Genome Atlas Research Network, Analysis Working Group: Asian University, BC Cancer Agency. et al. Integrated genomic characterization of oesophageal carcinoma. Nature 2017; 541: 169-175
• 5 Cristescu R, Lee J, Nebozhyn M. et al. Molecular analysis of gastric cancer identifies subtypes associated with distinct clinical outcomes. Nat Med 2015; 21: 449-456
• 6 van der Post RS, Vogelaar IP, Carneiro F. et al. Hereditary diffuse gastric cancer: updated clinical guidelines with an emphasis on germline CDH1 mutation carriers. J Med Genet 2015; 52: 361-374
• 7 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). Leitlinienprogramm Onkologie. S3-Leitlinie Magenkarzinom. Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs. Version 2.0. AWMF-Registernummer: 032/009OL; August 2019. https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/magenkarzinom/ ; Stand: 15.07.2021
• 8 Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C. et al. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet 2019; 393: 1948-1957
• 9 van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ. et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012; 366: 2074-2084
• 10 Hoeppner J, Lordick F, Brunner T. et al. ESOPEC: prospective randomized controlled multicenter phase III trial comparing perioperative chemotherapy (FLOT protocol) to neoadjuvant chemoradiation (CROSS protocol) in patients with adenocarcinoma of the esophagus (NCT02509286). BMC Cancer 2016; 16: 503
• 11 Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A. et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 687-697
• 12 Shitara K, Bang YJ, Iwasa S. et al. Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Positive Gastric Cancer. N Engl J Med 2020; 382: 2419-2430
• 13 Wilke H, Muro K, Van Cutsem E. et al. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2014; 15: 1224-1235
• 14 Shitara K, Doi T, Dvorkin M. et al. Trifluridine/tipiracil versus placebo in patients with heavily pretreated metastatic gastric cancer (TAGS): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2018; 19: 1437-1448
• 15 Smyth EC, Gambardella V, Cervantes A. et al. Checkpoint inhibitors for gastroesophageal cancers: dissecting heterogeneity to better understand their role in first-line and adjuvant therapy. Ann Oncol 2021; 32: 590-599