Zusammenfassung
Das Pankreaskarzinom im Bereich des Korpus und linksseitig der mesenterikoportalen
Achse wird wegen der unspezifischen oder gar fehlenden klinischen Symptome häufig
erst in späten Stadien erkannt, wobei in etwa 20% der Fälle bereits eine Infiltration
der umliegenden arteriellen oder venösen Gefäße vorliegt. Trotz eines lokal fortgeschrittenen
Wachstums (T4, UICC-Stadium III) weisen 30% der Patienten keine Fernmetastasen auf
und würden sich potenziell für eine lokale Resektion qualifizieren. Arterielle Resektionen
mit Anastomosierung und Gefäßrekonstruktion sind einschränkend mit einer fast 9-fach
erhöhten Mortalität des Eingriffs im Vergleich zu Resektionen ohne Gefäßrekonstruktion
verbunden. Die Appleby-Operation stellt eine komplexe Operationstechnik dar, die ursprünglich
für das fortgeschrittene Magenkarzinom entwickelt wurde. Die Adaptation der Technik
wurde für Patienten mit fortgeschrittenen Pankreaskorpus- und Pankreasschwanztumoren
mit einer Infiltration des
Truncus coeliacus weiterentwickelt. Der Vorteil der Operation besteht darin,
dass technisch keine Rekonstruktion der resezierten Arterien erfolgen muss, da man
sich eine natürliche interne Anastomose im Pankreaskopf zwischen der A. mesenterica
superior und der A. hepatica über Äste der A. gastroduodenalis zum Erhalt der Leberperfusion
und der Magendurchblutung zu Nutze macht. Das Operationsverfahren ist jedoch ebenso
mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden mit vergleichbar schlechten onkologischen
Ergebnissen (R0-Raten ca. 60%), sodass das Verfahren bis vor einigen Jahren nicht
empfohlen wurde und die Patienten als inoperabel galten. Im Zuge der Entwicklung neoadjuvanter
Therapieverfahren beim Pankreaskarzinom wird die Appleby-Operation wieder häufiger
durchgeführt, da der Bedarf an lokal radikal resezierenden Operationsverfahren und
Techniken im Kontext der multimodalen Behandlung gestiegen ist. Im Zuge der derzeitigen
Etablierung der Robotik in der
Viszeralchirurgie könnten bisherige Limitationen der minimalinvasiven Pankreaschirurgie
überwunden werden und deutlich mehr Patienten die Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie
– wie eine schnellere Rekonvaleszenz – ermöglicht werden. Der Einsatz robotischer
Operationsverfahren ermöglicht die Erweiterung minimalinvasiver Techniken in den Bereich
der komplexen Gefäßresektion und Rekonstruktion. Im vorliegenden Videobeitrag beschreiben
wir eine robotisch assistierte modifizierte Appleby-Operation mit dem Einsatz des
Da Vinci Xi Surgical System bei einer Patientin mit einem fortgeschrittenen Pankreaskorpuskarzinom
nach neoadjuvanter Therapie.
Abstract
Pancreatic carcinoma in the body and on the left side of the mesentericoportal axis
is often only detected in late stages owing to unspecific or even missing clinical
symptoms. In approximately 20% of the cases, there is already infiltration of the
tumour into the surrounding arteries or veins. Despite locally advanced growth, 30%
of patients do not have distant metastases and would potentially qualify for local
resection. Arterial resections and vascular reconstruction are associated with an
almost 9-fold increase in postoperative mortality compared with resections without
vascular reconstruction. The Appleby procedure is a complex surgical technique originally
developed for advanced gastric cancer. The technique has been further developed for
patients with advanced pancreatic body and tail tumours with infiltration of the coeliac
trunk (modified Appleby procedure). The advantage of the procedure is that technically,
no reconstruction of the resected arteries is
required. This is because a natural internal anastomosis in the pancreatic head
between the A. mesenterica superior and the A. hepatica via branches of the A. gastroduodenalis
is used to maintain liver perfusion and gastric blood flow. However, the surgical
procedure is also associated with high morbidity and mortality, with comparably poor
oncological results (R0 rates of approximately 60%). Therefore, the procedure was
not recommended until a few years ago, and patients were considered inoperable. With
developments in neoadjuvant therapy for pancreatic carcinoma, the Appleby procedure
is being performed more frequently, with the goal of improving oncological outcomes
in the context of multimodal treatment. With developments in robotics in visceral
surgery, the previous limitations of minimally invasive pancreatic surgery can be
overcome, and significantly more patients may benefit from the advantages of this
minimally invasive surgery, such as faster convalescence. The
use of robotic surgical techniques allows the extension of minimally invasive
techniques into the field of complex vessel resection and reconstruction. In this
video contribution, we describe a robot-assisted modified Appleby procedure using
the Da Vinci Xi Surgical System in a patient with advanced pancreatic carcinoma of
the pancreatic body, after neoadjuvant therapy.
Schlüsselwörter Pankreasschwanzkarzinom - neoadjuvante Chemotherapie - Pankreaschirurgie - robotisch
assistierte Pankreaschirurgie - Appleby-Operation - DP-CAR
Key words neoadjuvant chemotherapy - pancreatic carcinoma - pancreatic surgery - robotic pancreatic
surgery - Appleby procedure - DP-CAR
