Zusammenfassung
Ziel der Arbeit Die im März 2020 zuletzt überarbeitete Leitlinie „Aktinische Keratosen und Plattenepithelkarzinome der Haut“ hat aufgrund der Zunahme der klinischen Studien zum Thema aktinische Keratosen den höchsten Grad für Methodik (S3) erreicht, da diese nicht nur konsensbasiert sondern auch evidenzbasiert verfasst wurde. Diesen Entwicklungen gerecht zu werden und den klinisch relevanten Teil des aktuellen Stands des Wissens zu vermitteln, ist Ziel dieses Artikels.
Methodik Anhand der aktuellen epidemiologischen Lage wird der dramatisch wachsende Bedarf für das bessere Verständnis der Ätiologie aktinischer Keratosen deutlich. Ebenso gilt es, Patienten mit aktinischen Keratosen und therapiebedürftigen Ko-Morbiditäten vor einem therapiebedingten, erhöhten Risiko für die Entwicklung weiterer aktinischer Keratosen oder Plattenepithelkarzinomen zu bewahren. Die Möglichkeit der Spontanremission aktinischer Keratosen sollte ebenso wenig vernachlässigt werden wie eine mögliche Progredienz in ein Plattenepithelkarzinom. Die kontroverse Diskussion der fortwährend postulierten, sequenziellen Abfolge der histologischen Grade aktinischer Keratosen zum Plattenepithelkarzinom beinhaltet klinische und histologische Fallstricke. Diese sollten bei der Therapieentscheidung ebenso bedacht werden wie die Wünsche und Erwartungen der Patienten an ein Therapieregime. Eine bleibende Schwierigkeit ist die fehlende Standardisierung erhobener Daten zu den zahlreichen zur Verfügung stehenden Therapieoptionen. Das Potenzial dieses Forschungsgebietes für neue Therapiealternativen und präventive Maßnahmen lässt nach wie vor auf weitere, interessante Entwicklungen hoffen.
Ergebnisse Der gut etablierte kausale Zusammenhang zwischen kumulativer UV-Strahlung in der Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen und aktinischer Keratosen hat zur Anerkennung berufsbedingter UV-Exposition als Berufserkrankung geführt, die auch die Anerkennung multipler aktinischer Keratosen als Berufserkrankung beinhaltet. Das therapeutische Handeln sollte durch die Gesamtanzahl der aktinischen Keratosen, das Ausmaß der betroffenen Fläche, die Dynamik des Krankheitsgeschehens und den Wunsch des Patienten bestimmt werden. Ein besonderes Augenmerk sollte auf den Patienten liegen, denen die Krankheitseinsicht fehlt oder die nur wenig motiviert zur Therapie sind. Es könnte der Schlüssel zur Verbesserung der Therapieadhärenz und Akzeptanz sein, diese Patienten zu erkennen und ihre Bedürfnisse in das Arzt-Patienten-Gespräch zu integrieren. Die Differenzierung zwischen lokalisierten aktinischen Keratosen und einer Feldkanzerisierung stellt ein wichtiges Entscheidungskriterium für die Wahl der empfohlenen Therapie dar. Die Rücknahme der Zulassung von Ingenolmebutat in der EU durch die EMA im Jahr 2020 hat das Spektrum der lokaltherapeutischen Optionen eingeschränkt. Der periinterventionelle Schmerz ist nach wie vor der limitierende Faktor für die konventionelle photodynamische Therapie, jedoch schreitet die Entwicklung für schmerzärmere Varianten weiter voran. Es ist zu erwarten, dass sich in den kommenden Jahren durch eine bessere Evidenzlage für weitere systemische oder lokaltherapeutische Optionen neue Behandlungsstrategien ergeben werden. Besonders im Fokus wird sicherlich nach wie vor die Präventionsforschung stehen, die v. a. den Erhalt einer erzielten Remission beinhaltet.
Schlussfolgerung Die aktuellen Forschungsergebnisse und -bestrebungen zur Thematik der aktinischen Keratosen sind aufgrund des zukünftig gesteigerten Bedarfes zum einen notwendig und zum anderen sehr ermutigend. Das Ende des therapeutischen Horizonts ist gegenwärtig noch nicht erreicht.
Abstract
Purpose The guideline „Actinic keratosis and cutaneous squamous skin carcinoma“ has been last updated in March 2020 and has reached the highest level of methodology, since it was written not only based on consensus, but also based on evidence. Because of these developments this article aims to summarize the clinically relevant up-to-date state of knowledge.
Methods Based on the current epidemiological situation, the dramatically growing need for a better understanding of the etiology of actinic keratoses becomes clear. It is also important to protect patients with actinic keratoses and therapy-requiring co-morbidities from a therapy-related increased risk of developing further actinic keratoses or squamous cell carcinomas. The possibility of spontaneous remission of actinic keratoses should not be neglected, nor should a potential progression into squamous cell carcinoma. The controversial discussion of the postulated sequential sequence of histological grades of actinic keratoses to squamous cell carcinoma, involves clinical and histological pitfalls. These should be considered when making treatment decisions, as should the patient's wishes and expectations of a treatment regimen. A persisting difficulty is the lack of standardization of data on the numerous therapeutic options available. The potential of this research area regarding new therapeutic alternatives and preventive measures still raises hopes for further interesting developments.
Results The well-established causal relationship between cumulative UV radiation and the development of squamous cell carcinoma and actinic keratoses has led to the recognition of occupational UV exposure as an occupational disease, which includes the recognition of multiple actinic keratoses. Therapeutic action should be guided by the total number of actinic keratoses, the size of the affected area, the dynamics of the disease and the patient's wishes. Particular attention should be paid to patients who lack disease awareness or have a low motivation for therapy. The key to improving treatment adherence and acceptance could be to recognize these patients and to integrate their needs into the doctor-patient conversation. Differentiation of localized actinic keratoses and field cancerization represents an important decision criterion for the choice of recommended therapy. The surprising withdrawal of ingenol mebutate has narrowed the spectrum of local therapeutic options. Periinterventional pain remains the limiting factor for conventional photodynamic therapy, but development is progressing further for less painful alternatives. It is reasonable to expect that new treatment strategies will emerge in the coming years as evidence improves for additional systemic or local therapeutic options. There will certainly still be a particular focus on research in the area of prevention, which primarily involves the maintenance of an achieved remission.
Conclusion The current research results and efforts on the subject of actinic keratoses are on the one hand necessary due to the increased demand in the future and on the other hand very encouraging. The end of the therapeutic horizon has not been reached yet.
