1 Laparoskopische posterolaterale Sektionektomie beim hepatozellulären Karzinom – Erhöhung der onkologischen Präzision durch Kombination des Glissonean Pedicle Approach und der Fluoreszenznavigation

Zusammenfassung

Zielsetzung Minimalinvasive Eingriffe im Bereich der Leberchirurgie werden aufgrund des intraoperativ geringeren Blutverlustes, der verringerten postoperativen Morbidität sowie der verkürzten Aufenthaltsdauer im Vergleich zur offenen Leberchirurgie immer häufiger durchgeführt. Bei primären Lebertumoren erscheinen exakte Resektionsränder als vorteilhaft, stellen allerdings eine Herausforderung in der minimalinvasiven Technik dar. In diesem Fallbericht zielten wir darauf ab, die chirurgische Präzision durch Kombination des Glissonean Pedicle Approach mit intraoperativer Fluoreszenzfärbung zu erhöhen.

Indikation Eine 73-jährige Patientin mit einer CHILD-A-Leberzirrhose durch eine chronische Hepatitis-C-Infektion wurde mit erhöhten Werten des Tumormarkers Alphafetoprotein (792 ng/ml) unserer Klinik vorgestellt. Die Verdachtsdiagnose eines einzelnen hepatozellulären Karzinoms (HCC) mit einer Größe von 2,2 cm in den Segmenten 6/7 wurde mittels Schnittbildgebung bestätigt. Entsprechend der Empfehlung des Tumorboards wurde eine anatomische posterolaterale Resektion entsprechend dem Glissonean Pedicle Approach geplant.

Methode Die Patientin wurde in französischer Position gelagert. Nach der Mobilisierung der rechten Leber wurde der posterolaterale Pedikel identifiziert und ligiert. Anschließend wurde Indocyaningrün (ICG) in einer Dosierung von 0,2 mg/kg Körpergewicht intravenös injiziert. Das perfundierte Parenchym der Segmente I–V und VIII färbte sich grün, während die nicht perfundierten posterolateralen Segmente VI und VII ungefärbt blieben. Die Transsektionslinie wurde unter ICG-Bildgebung markiert und zeigte den Übergang des posterolateralen zum anteromedialen Sektor an. Die Dissektion des Parenchyms wurde unter intermittierender ICG-gesteuerter Bildgebung durchgeführt. Die histopathologische Untersuchung des Resektats bestätigte eine R0-Resektion eines gut differenzierten HCC in einer zirrhotischen Leber (Grad 4). Die Patientin konnte am 6. postoperativen Tag nach unkompliziertem Verlauf aus dem Krankenhaus entlassen werden und war in der Verlaufskontrolle nach 6 Monaten nachweislich tumorfrei.

Schlussfolgerung Als zusätzliches intraoperatives Hilfsmittel ermöglicht die ICG-Bildgebung die Visualisierung von Segment- und Sektorgrenzen und erlaubt damit eine präzise anatomische Resektion. Weitere prospektive Studien sind nötig, um den Mehrwert dieser Technik zu evaluieren, insbesondere im Hinblick auf die Rate der R0-Resektionen.

Abstract

Aim Minimally invasive procedures have been increasingly performed in liver surgery. Benefits include lower intraoperative blood loss, reduced postoperative morbidity and shorter lengths of hospital stay in comparison to open liver surgery. Exact resection margins seem advantageous in primary liver cancer but challenging to implement with minimally invasive techniques. In this case report, we aimed to increase surgical precision by combining the Glissonean pedicle approach and intraoperative fluorescence guidance.

Indication A 73-year-old female patient with CHILD A liver cirrhosis with chronic hepatitis C virus infection was transferred to our hospital with high levels of alpha-fetoprotein (792 ng/ml). Sectional imaging confirmed the suspected diagnosis of a single hepatocellular carcinoma (HCC) with a size of 2.2 cm in segments VI/VII. In line with the local tumour board recommendation, an anatomical posterolateral sectionectomy using the Glissonean pedicle approach was planned.

Methods The patient was placed in the French position. After mobilisation of the right liver, the posterolateral pedicle was encircled and transected. 0.2 mg/kg of body mass indocyanine green (ICG) was then injected intravenously. The perfused parenchyma of segments I–V and VIII turned green, but the unperfused posterolateral segment VI and VII remained native. The transection line was marked under ICG-imaging to indicate the transition of the posterolateral to the anteromedial sector. Parenchymal transection was performed under intermittent ICG-guided imaging. Pathological workup confirmed R0 resection of a well differentiated HCC in a cirrhotic liver (grade 4). The patient was discharged from the hospital on the 6th postoperative day after an uncomplicated course and was confirmed to be tumour-free six months after surgery.

Conclusion As an additional intraoperative tool, ICG-imaging may provide visualisation of segment and sector boundaries and thus may enable precise anatomical resection. Prospective studies are needed to evaluate the added value of this technique, especially with regard to the rate of R0 resections.

Schlüsselwörter

laparoskopische Chirurgie - hepatozelluläres Karzinom - Leberchirurgie - Leberresektion - Indocyaningrün

Keywords

laparoscopic surgery - hepatocellular carcinoma - liver surgery - liver resection - indocyanine green

Publication History

Received: 09 June 2021

Accepted after revision: 10 August 2021

Article published online:
27 October 2021

• Literatur

• 1 Jiang S, Wang Z, Ou M. et al. Laparoscopic Versus Open Hepatectomy in Short- and Long-Term Outcomes of the Hepatocellular Carcinoma Patients with Cirrhosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2019; 29: 643-654
• 2 Di Sandro S, Bagnardi V, Najjar M. et al. Minor laparoscopic liver resection for Hepatocellular Carcinoma is safer than minor open resection, especially for less compensated cirrhotic patients: Propensity score analysis. Surg Oncol 2018; 27: 722-729
• 3 Xiao L, Xiang LJ, Li JW. et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in posterosuperior segments. Surg Endosc 2015; 29: 2994-3001
• 4 Wu X, Huang Z, Lau WY. et al. Perioperative and long-term outcomes of laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma with well-preserved liver function and cirrhotic background: a propensity score matching study. Surg Endosc 2019; 33: 206-215
• 5 Gujjuri RR, Kamarajah SK, Hilal MA. et al. P75 Long-Term Survival After Minimally Invasive Resection versus Open Resection for Hepatocellular Carcinoma: A Systematic Review, Meta-Analysis and Meta-Regression. BJS Open 2021; 5 (Suppl. 01) zrab032.074
• 6 Fang CH, You JH, Lau WY. et al. Anatomical variations of hepatic veins: three-dimensional computed tomography scans of 200 subjects. World J Surg 2012; 36: 120-124
• 7 Berardi G, Aghayan D, Fretland AA. et al. Multicentre analysis of the learning curve for laparoscopic liver resection of the posterosuperior segments. Br J Surg 2019; 106: 1512-1522
• 8 Ishizawa T, Zuker NB, Kokudo N. et al. Positive and negative staining of hepatic segments by use of fluorescent imaging techniques during laparoscopic hepatectomy. Arch Surg 2012; 147: 393-394
• 9 Couinaud C. Surgical Anatomy of the Liver revisited. Paris: C. Couinaud; 1989
• 10 Laennec R. Lettre sur des Tuniques qui enveloppent certains Viscères, et fournissent des gaines membraneuses à leurs vaisseaux. Journ De Méd Chir Et Pharm 1802; 539-575 et Germinal an XI 73-89
• 11 Sugioka A, Kato Y, Tanahashi Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec’s capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2017; 24: 17-23
• 12 Mizuno T, Sheth R, Yamamoto M. et al. Laparoscopic Glissonean Pedicle Transection (Takasaki) for Negative Fluorescent Counterstaining of Segment 6. Ann Surg Oncol 2017; 24: 1046-1047
• 13 Terasawa M, Ishizawa T, Mise Y. et al. Applications of fusion-fluorescence imaging using indocyanine green in laparoscopic hepatectomy. Surg Endosc 2017; 31: 5111-5118
• 14 Nomi T, Hokuto D, Yoshikawa T. et al. A Novel Navigation for Laparoscopic Anatomic Liver Resection Using Indocyanine Green Fluorescence. Ann Surg Oncol 2018; 25: 3982
• 15 Sakoda M, Ueno S, Iino S. et al. Anatomical laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma using indocyanine green fluorescence imaging. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2014; 24: 878-882
• 16 Kawaguchi Y, Nagai M, Nomura Y. et al. Usefulness of indocyanine green-fluorescence imaging during laparoscopic hepatectomy to visualize subcapsular hard-to-identify hepatic malignancy. J Surg Oncol 2015; 112: 514-516
• 17 Kudo H, Ishizawa T, Tani K. et al. Visualization of subcapsular hepatic malignancy by indocyanine-green fluorescence imaging during laparoscopic hepatectomy. Surg Endosc 2014; 28: 2504-2508
• 18 Kaibori M, Ishizaki M, Matsui K. et al. Intraoperative indocyanine green fluorescent imaging for prevention of bile leakage after hepatic resection. Surgery 2011; 150: 91-98
• 19 Regimbeau JM, Kianmanesh R, Farges O. et al. Extent of liver resection influences the outcome in patients with cirrhosis and small hepatocellular carcinoma. Surgery 2002; 131: 311-317
• 20 Tan Y, Zhang W, Jiang L. et al. Efficacy and safety of anatomic resection versus nonanatomic resection in patients with hepatocellular carcinoma: A systemic review and meta-analysis. PloS One 2017; 12: e0186930
• 21 Marubashi S, Gotoh K, Akita H. et al. Anatomical versus non-anatomical resection for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 2015; 102: 776-784
• 22 Zhang Z, Ouyang G, Wang P. et al. Safe standard remnant liver volume after hepatectomy in HCC patients in different stages of hepatic fibrosis. BMC Surg 2021; 21: 57