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Sicherungsaufklärung und Dokumentationspflicht

Der Bundesgerichtshof hat in einer aktuellen Entscheidung klargestellt, dass die in § 630c Abs. 2 Satz 1 BGB kodifizierten, vom BGH entwickelten Grundsätze zur Sicherungsaufklärung inhaltlich unverändert fortgelten; neu sei lediglich die Bezeichnung als Informationspflicht, so der BGH. Der Behandelnde ist danach verpflichtet, dem Patienten in verständlicher Weise zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen.

Der Umfang der Dokumentationspflicht ergibt sich wiederum aus § 630f Abs. 2 BGB. Danach ist der Behandelnde verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. Eine Dokumentation, die aus medizinischer Sicht nicht erforderlich ist, ist auch aus Rechtsgründen nicht geboten.

Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind dabei nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen (§ 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB). Einer elektronischen Dokumentation, die nachträgliche Änderungen nicht erkennbar macht, kommt keine positive Indizwirkung dahingehend zu, dass die dokumentierte Maßnahme von dem Behandelnden tatsächlich getroffen worden ist.

BGH, Urteil v. 27.04.2021 – VI ZR 84/19

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Article published online:
08 February 2022