Acute epiploic appendagitis – a rare differential diagnosis of acute abdomen

Abstract

Background Acute epiploic appendagitis is a rare differential diagnosis of unclear or acute abdomen.

Aim To describe – by means of a scientific case report – the extraordinary diagnosis of acute epiploic appendagitis along with contained diverticulitis and incarcerated herniation of the greater omentum into the hernial sac of a former trocar site (medical history, significant for laparoscopic ovarian cyst removal) in a 29-year-old female based on experiences obtained in the successful clinical case management, and on selective references from medical scientific literature.

Case summary Medical history: A 29-year-old female was admitted with abdominal pain in the lower left quadrant. She reported a laparoscopic ovarian cyst removal 3 years prior.

Physical examination of the abdomen revealed tenderness in the lower left quadrant without a palpable mass.

Leading diagnoses were found using transabdominal ultrasound and confirmed by an abdominal CT scan; namely, incarcerated trocar hernia, diverticulitis of sigmoid colon, and acute epiploic appendagitis.

Therapeutic approach was comprised of an explorative laparoscopy (because of the incarcerated hernia), adhesiolysis, removal of a tip of the greater omentum out of the hernial sac, closure of the hernial orifice, and removal of an unclear, inflamed, and bloody fatty tissue from the wall of the descending colon (histopathological investigation confirmed acute epiploic appendagitis). This was flanked by conservative treatment of diverticulitis of the sigmoid colon.

Further clinical course was uneventful, with discharge on the 3^rd postoperative day with favorable long-term outcome, characterized by no further complaints for 15 months.

Discussion Acute epiploic appendagitis is an inflammatory, usually self-limiting condition of the epiploic appendages of the colon. It typically manifests with abdominal pain in the lower left quadrant. Imaging is an important diagnostic tool to determine whether the patient has, in fact, acute epiploic appendagitis, so recognizing the characteristic oval lesions with the surrounding inflammation and central fat attenuation on CT, as well as the hyperechoic oval lesions with a hypoechoic peripheral band on ultrasound images is crucial. Nevertheless, it is often overlooked in patients and confused with other differential diagnoses, such as appendicitis or diverticulitis. Although the condition appears infrequently, it is essential to be proficient in the diagnostic evaluation, as a misdiagnosis may lead to unnecessary treatment and even surgical intervention.

In conclusion, the patient was initially diagnosed with an incarcerated abdominal hernia, and therefore subsequently underwent surgery. The inflamed epiploic appendage was discovered in laparoscopic exploration, removed, and confirmed through the histopathology report. This is an approach to be performed with great caution so as not to 1. misinterpret an inflamed diverticula or covered perforation of it as well as not 2. overlooking a peritoneal tumor lesion.

Zusammenfassung

Hintergrund Die akute Appendagitis epiploica stellt eine seltene Differenzialdiagnose des unklaren oder akuten Abdomens dar.

Ziel Beschreibung – mit Hilfe eines wissenschaftlichen Fallberichts – der außergewöhnlichen Diagnose einer akuten Appendagitis epiploica neben einer gedeckt perforierten Sigmadiverticulitis und inkarzerierten Herniation des großen Netzes in den Bruchsack einer früheren Trokarzugangslokalisation (Anamnese: laparoskopische Ovarialzystenentfernung) bei einer jungen Frau, basierend auf Erfahrungen aus dem erfolgreichen klinischen Fallmanagement und selektiven Referenzen der medizinisch-wissenschaftlichen Literatur.

Kasuistik Anamnese: Eine 29-jährige weibliche Patientin wurde mit Bauchschmerzen im linken unteren Quadranten stationär aufgenommen. Sie berichtete über eine laparoskopische Ovarialzystenentfernung vor 3 Jahren.

Klinische Untersuchung des Abdomens ergab eine gespannte Bauchdecke im linken unteren Quadranten ohne Resistenz.

Hauptdiagnosen wurden eingegrenzt mittels transabdominellem Ultraschall und bestätigt durch eine Abdominal-CT: inkarzerierte Trokarhernie, Sigmadiverticulitis and akute Appendagitis epiploica.

Therapieentscheidung: Explorative Laparoskopie (wegen inkarzerierter Hernie), Adhäsiolyse, Entfernung eines Zipfels des großen Netzes aus dem Bruchsack, Verschluss der Bruchpforte und Entfernung eines unklaren, entzündlich veränderten, blutigen Fettgewebsanteils von der Vorderwand des Colon descendens (die Histopathologie bestätigte die akute Appendagitis epiploica). Das wurde flankiert von einer konservativen Behandlung der Sigma-Diverticulitis.

Klinischer Verlauf – war problemlos mit stationärer Entlassung am 3. postoperativen Tag mit günstigem (favorisierbarem) Langzeit-„Outcome“, charakterisiert von völliger Beschwerdefreiheit über 15 Monate.

Diskussion Die akute Appendagitis epiploica stellt eine inflammatorische, gewöhnlich selbst-limitierende Erscheinung der Appendices epiploicae des Colons dar. Sie manifestiert sich am ehesten mit Bauchschmerzen im linken unteren Quadranten. Die Bildgebung wird als bedeutsames diagnostisches Tool angesehen, um zu eruieren, ob die Patientin tatsächlich eine akute Appendagitis epiploica aufweist unter Erkennen der charakteristischen ovalen Läsionen mit entzündlicher Umgebungsreaktion und zentraler Fettattenuierung im CT als auch hyperechodensen ovalen Läsionen mit hypoechodensem peripheren Band in den Ultraschallbildern als stark hinweisgebend. Allerdings werden diese oft übersehen oder mit anderen Differenzialdiagnosen wie der Appendicitis oder Diverticulitis verwechselt bzw. fehlinterpretiert. Obwohl nicht häufig in Erscheinung tretend, erscheint es essenziell, dieses Bild zu kennen für eine kompetente Diagnostik, da eine Fehldiagnose zu unnötiger Behandlung bzw. sogar zu einem operativen Eingriff veranlassen kann.

Schlussfolgerung Die Patientin war initial mit einer inkarzerierten Abdominalhernie diagnostiziert worden, weshalb sie einer Operation unterzogen wurde. Die entzündete Appendix epiploica wurde in der laparoskopischen Exploration eruiert, entfernt und durch die histopathologische Untersuchung bestätigt. Dieses Herangehen war mit größter Vorsicht vorzunehmen, um nicht 1. einem entzündlich veränderten Diverticulum oder einer gedeckten Perforation desselben aufzusitzen als auch nicht 2. eine peritoneale Tumorläsion zu übersehen.

Schlüsselwörter

Akute Appendagitis epiploica - unklares/akutes Abdomen - Differenzialdiagnose - Diverticulitis - peritoneale Tumorläsion

Keywords

Acute epiploic appendagitis - Unclear/Acute abdomen - Differential diagnosis - Diverticulitis - Peritoneal tumor lesion

^* Student of human medicine of her 5th year.

Publication History

Received: 08 December 2021

Accepted: 20 December 2021

Article published online:
05 December 2022

• References

• 1 Marinis TP, Cheek JH. Primary Inflammation of the Appendices Epiploicae. Ann Surg 1949; 129: 533-537
• 2 Schäfer S, Garlipp B, Wex C, Häusler I, Arndt S, Friebe B, Meyer F. Stielgedrehte Appendix epiploica als ungewöhnliche Ursache rechtsseitiger Unterbauchbeschwerden und seltene Differenzialdiagnose einer akuten Appendicitis – repräsentative Kasuistik. Ärzteblatt Sachsen-Anhalt 2018; 29: 35-37
• 3 Chu EA, Kaminer E. Epiploic appendagitis: A rare cause of acute abdomen. Radiol Case Rep 2018; 13: 599-601
• 4 Singh A K, Gervais DA, Hahn PF, Rhea J, Mueller PR. CT Appearance of Acute Appendagitis: Am. J Roentgenol 2004; 183: 1303-1307
• 5 Singh AK, Gervais DA, Hahn PF, Sagar P, Mueller PR, Novelline RA. Acute epiploic appendagitis and its mimics. Radiographics 2005; 25: 1521-1534
• 6 Mollà E, Ripollés T, Martínez MJ, Morote V, Roselló-Sastre E. Primary epiploic appendagitis: US and CT findings. Eur Radiol 1998; 8: 435-438