Blasenbildende Autoimmundermatosen – Klinik, Diagnostik und neue Therapieansätze

Zusammenfassung

Diese Arbeit gibt eine Übersicht über die Gruppe blasenbildender Autoimmundermatosen und stellt deren wichtigste Vertreter, das bullöse Pemphigoid, den Pemphigus vulgaris sowie den Pemphigus foliaceus, vor. Die häufigste der insgesamt seltenen blasenbildenden Autoimmundermatosen ist das bullöse Pemphigoid (BP). Es betrifft vor allem Patienten jenseits des 60. Lebensjahrs. Charakterisiert ist es typischerweise durch das Auftreten praller Blasen, die mit einem heftigen Juckreiz einhergehen. Ein längeres, sogenanntes prämonitorisches Stadium ohne Blasenbildung ist nicht ungewöhnlich. Es gibt außerdem Varianten mit anderem Erscheinungsbild wie das lokalisierte BP. Der diagnostische Goldstandard ist die direkte Immunfluoreszenzmikroskopie einer periläsional entnommenen Hautbiopsie, welche lineare Ablagerungen von IgG und C3 an der Basalmembran zeigt. Vervollständigt wird die Diagnostik durch die indirekte Immunfluoreszenzmikroskopie sowie weiterführende ELISA-Untersuchungen, mittels derer zirkulierende Autoantikörper im Patientenserum nachgewiesen werden können. Das wichtigste Zielantigen ist BP180, ein hemidesmosomales, von Keratinozyten exprimiertes Protein. Ergänzend kann eine histopathologische Untersuchung erfolgen, die allerdings nur Hinweise zur Spaltebene und zum (meist Eosinophilen-dominierten) Infiltratmuster geben kann und alleine nicht zur Diagnosestellung ausreicht. Die Pathogenese des BP ist Gegenstand der wissenschaftlichen Diskussion. Medikamente wie Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitoren können Auslöser sein; Assoziationen zu neurologischen Erkrankungen finden sich häufig. Entsprechend aktueller Leitlinien wird das BP mit topischen bzw. systemischen Glukokortikoiden ggf. in Kombination mit Doxyzyklin, Dapson oder einem Immunsuppressivum behandelt. Bei Therapieresistenz werden intravenöse Immunglobuline oder der anti-CD-20-Antikörper Rituximab eingesetzt. Aufgrund einer vergleichsweise hohen Mortalität bedingt durch Patientenalter und iatrogener Immunsuppression werden neue Therapieansätze gesucht. Fallserien, Kohortenanalysen und Phase 1-/2-Studien mit anti-IgE-Antikörpern und Inhibitoren der eosinophilen Granulozyten sowie des Komplementsystems zeigen teils vielversprechende Effekte. Die wichtigsten Vertreter der Pemphiguserkrankungen sind der Pemphigus vulgaris (PV), der Pemphigus foliaceus (PF) und der sehr seltene paraneoplastische Pemphigus (PNP). Klinisch präsentiert sich der PV mit meist enoralen Schleimhauterosionen und teilweise zusätzlichen Erosionen an der freien Haut. Der PF manifestiert sich nur an der freien Haut. Wie beim BP wird die Diagnose mittels direkter Immunfluoreszenzmikroskopie gestellt, welche beim PV und PF netzförmige Ablagerungen von IgG und C3 innerhalb der Epidermis zeigt. Die häufigsten Zielantigene sind die Desmogleine 1 und 3. Genetische Prädispositionen für den PV und PF sind bekannt und Grund für eine global unterschiedliche Häufigkeit. Der PNP ist immer mit einer malignen Erkrankung assoziiert und von einem progredienten Verlauf mit hoher Mortalität geprägt. Therapeutisch erfordern die Pemphiguserkankungen oft aggressivere Ansätze als das BP. Neben systemischen Glukokortikoiden und Immunsuppressiva wird für den PV und PF der anti-CD-20-Antikörper Rituximab empfohlen. Neue Therapieansätze sind die Hemmung der Bruton-Tyrosinkinase sowie des neonatalen Fc-Rezeptors (FcRN). In einer Phase 2-Studie zeigte Efgartigimod, ein Antagonist des FcRN, eine hohe Therapieeffektivität für Patienten mit PV und PF.

Abstract

This paper presents an overview of the group of blistering autoimmune dermatoses, focusing on their most important forms: bullous pemphigoid, pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus. The most common form of blistering autoimmune dermatosis – a rare disease overall – is bullous pemphigoid (BP), which mainly affects patients over the age of 60. Its characteristic symptom is the appearance of tense blisters accompanied by severe itching. A longer stage without blistering, also known as premonitory stage, is not uncommon. There are also variants with a different appearance, such as localised BP. The gold standard in diagnosis is direct immunofluorescencemicroscopy of a perilesional skin biopsy, which shows linear deposits of IgG and C3 along the basement membrane. Indirect immunofluorescencemicroscopy and further ELISA examinations, which help to detect circulating autoantibodies in the patient’s serum, complete the diagnosis. The most important target antigen is BP180, a hemidesmosomal protein expressed by keratinocytes. In addition, a histopathological examination can be performed. However, this only provides information on the cleavage plane and the infiltrate pattern (mostly dominated by eosinophils) and is not sufficient on its own for establishing the diagnosis. The pathogenesis of BP is the subject of scientific debate. Drugs such as dipeptidyl peptidase-4 inhibitors may be triggers; associations with neurological diseases are common. According to current guidelines, BP is treated with topical or systemic glucocorticoids, possibly in combination with doxycycline, dapsone or an immunosuppressant. In case of therapy resistance, intravenous immunoglobulins or the anti-CD-20 antibody Rituximab are used. As mortality is relatively high due to patient age and iatrogenic immunosuppression, new therapeutic approaches are being sought. Case series, cohort analyses and phase 1/2 studies with anti-IgE antibodies and inhibitors of eosinophil granulocytes as well as the complement system show promising effects in some cases. The most important forms of the pemphigus diseases are pemphigus vulgaris (PV), pemphigus foliaceus (PF) and the very rare paraneoplastic pemphigus (PNP). Clinically, PV presents with mucosal erosions, mostly enoral, and sometimes additional erosions on the free skin. PF manifests only on free skin. As in BP, the diagnosis is made by direct immunofluorescencemicroscopy, which in PV and PF shows reticular deposits of IgG and C3 within the epidermis. The most common target antigens are desmogleins 1 and 3. It is known that there are genetic predispositions for PV and PF, and these are the reason why the frequency varies globally. PNP is always associated with malignant disease and is characterised by a progressive course with high mortality. Therapeutically, pemphigus often requires more aggressive approaches than BP. In addition to systemic glucocorticoids and immunosuppressants, the anti-CD-20 antibody rituximab is recommended for PV and PF. New therapeutic approaches include the inhibition of Bruton's tyrosine kinase as well as the neonatal Fc receptor (FcRN). In a phase 2 trial, efgartigimod, an antagonist of FcRN, has shown high treatment efficacy for patients with PV and PF.

Schlüsselwörter

Bullöses Pemphigoid - Pemphigus vulgaris - Pemphigus foliaceus - Therapie

Key words

bullous pemphigoid - pemphigus vulgaris - pemphigus foliaceus - therapy

Publication History

Article published online:
11 August 2022

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