Pseudarthrosen beim Erwachsenen – ein Update

Trotz modernster therapeutischer Möglichkeiten bleibt je nach Frakturentität und initialer Versorgung unverändert in über 10% der Fälle die knöcherne Durchbauung eines Knochenbruchs aus. Wenn diese Fraktur ohne eine weitere therapeutische Maßnahme, entweder operativer oder konservativer Art, nicht zur Ausheilung kommt, liegt eine manifeste Pseudarthrose vor. Der Beitrag zeigt aktuelle diagnostische Standardabläufe und gibt eine Übersicht zu den Behandlungsoptionen der häufigsten adulten Pseudarthrosen.

Kernaussagen

• Angaben zur Häufigkeit von Pseudarthrosen schwanken in Abhängigkeit von Lokalisation, Versorgung und Literatur. Die Inzidenz der Pseudarthrose liegt für alle Frakturen im Mittel bei 2% und bis hin zu über 20 – 30% bei offenen Tibiaschaft- oder auch Humerusschaftfrakturen mit konservativer Therapie.

• Zu den wesentlichen allgemeinen Risikofaktoren bei der Pseudarthroseentstehung gehören insbesondere ein Nikotinabusus (ca. Faktor 2,3 gegenüber Nichtrauchern), Diabetes mellitus und eine insgesamt schlechte Einstellung des Blutzuckers, Adipositas, Vitamin-D-Mangel und Veränderungen im Hormonhaushalt (u. a. TSH, Nebenschilddrüsen-, Geschlechtshormone) und verschiedene Medikamenteneinnahmen. Darüber hinaus bedingen auch Voroperationen eine Pseudarthrose, inklusive des sogenannten „Surgeon Factors“.

• Ein wesentlicher Fokus in der Aufarbeitung von Pseudarthrosen ist die Beurteilung eines möglichen Infektstatus der Pseudarthrose. Neben den klassischen klinischen Zeichen eines periimplantären Infektes können dabei insbesondere die Bildgebung und Laborchemie unterstützen. Liegen keine Zeichen eines Infektes vor, ist ein einzeitiges Vorgehen statthaft. Ausreichende, repräsentative intraoperative Proben (Gewebeproben anstatt reiner Abstriche!) sollten gewonnen werden.

• Ausführliche Klassifikationssysteme, allen voran der NUSS-Score, können dabei helfen, eine Pseudarthrose systematisch zu erfassen und hinsichtlich ihrer Genese und der weiteren Therapie korrekt einzuschätzen.

• Häufige und erfolgversprechende operative Revisionsverfahren in Abhängigkeit der Lokalisation sind:

  • Klavikula: Plattenosteosynthese mit autologer Spongiosa/Beckenkammspan.

  • Humerusschaft: Kompressionsplattenosteosynthese ± autologer Knochen, additive Plattenosteosynthesen neben einem Marknagel ± autologem Knochen.

  • Unterarmschaft: Kompressionsplattenosteosynthese ± autologer Knochen.

  • Femurschaft: Austauschnagelung mit Implantaten größeren Durchmessers, additive Plattenosteosynthesen neben einem Marknagel mit autologer Knochentransplantation.

  • Tibiaschaft: Austauschnagelung mit Implantat größeren Durchmessers.

Schlüsselwörter

Pseudarthrose - Humerus - Klavikula - Femur - Knochenheilungsstörung

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
17. November 2022

• Literatur

• 1 Everding J, Roßlenbroich S, Raschke MJ. Pseudarthrosen der langen Röhrenknochen. Chirurg 2018; 89: 73-88
• 2 Nicholson JA, Makaram N, Simpson A. et al. Fracture nonunion in long bones: a literature review of risk factors and surgical management. Injury 2021; 52: S3-S11
• 3 Agarwal A. Nonunions. Berlin, Heidelberg: Springer; 2018
• 4 Scolaro JA, Schenker ML, Yannascoli S. et al. Cigarette smoking increases complications following fracture: a systematic review. JBJS 2014; 96: 674-681
• 5 Wheatley BM, Nappo KE, Christensen DL. et al. Effect of NSAIDs on bone healing rates: a meta-analysis. JAAOS – J Am Acad Orthop Surg 2019; 27: e330-e336
• 6 Brinker MR, OʼConnor DP, Monla YT. et al. Metabolic and endocrine abnormalities in patients with nonunions. J Orthop Trauma 2007; 21: 557-570
• 7 Calori GM, Phillips M, Jeetle S. et al. Classification of non-union: need for a new scoring system?. Injury 2008; 39: S59-S63
• 8 OʼHalloran K, Coale M, Costales T. et al. Will my tibial fracture heal? Predicting nonunion at the time of definitive fixation based on commonly available variables. Clin Orthop Relat Res 2016; 474: 1385-1395
• 9 Weber BG, Cech O. Pseudarthrosis. Bern: Huber; 1976
• 10 Nauth A, Lee M, Gardner MJ. et al. Principles of nonunion management: state of the art. J Orthop Trauma 2018; 32: S52-S57
• 11 McClelland D, Thomas PBM, Bancroft G. et al. Fracture healing assessment comparing stiffness measurements using radiographs. Clin Orthop Relat Res 2007; 457: 214-219
• 12 Litrenta J, Tornetta III P, Mehta S. et al. Determination of radiographic healing: an assessment of consistency using RUST and modified RUST in metadiaphyseal fractures. J Orthop Trauma 2015; 29: 516-520
• 13 Oliver WM, Smith TJ, Nicholson JA. et al. The Radiographic Union Score for HUmeral fractures (RUSHU) predicts humeral shaft nonunion. Bone Joint J 2019; 101: 1300-1306
• 14 Sollini M, Trenti N, Malagoli E. et al. [18F] FDG PET/CT in non-union: improving the diagnostic performances by using both PET and CT criteria. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2019; 46: 1605-1615
• 15 Oe K, Zeng F, Fukui T. et al. Quantitative bone single-photon emission computed tomography imaging for uninfected nonunion: comparison of hypertrophic nonunion and non-hypertrophic nonunion. J Orthop Surg Res 2021; 16: 125
• 16 Braun BJ, Orth M, Diebels S. et al. Individualized determination of the mechanical fracture environment after tibial exchange nailing – a simulation-based feasibility study. Front Surg 2021; 8: 749209
• 17 Andrzejowski P, Giannoudis PV. The ‘diamond’ concept for long bone non-union management. J Orthop Traumatol 2019; 20: 21
• 18 Großner T, Schmidmaier G. Konservative Therapieoptionen der Pseudarthrosen. Unfallchirurg 2020; 123: 705-710
• 19 Feihl S, Trampuz A, Renz N. Diagnostik implantatassoziierter Infektionen und Stellenwert der Sonikation. OP-Journal 2017; 33: 102-106
• 20 Hackl S, Trenkwalder K, Militz M. et al. Infizierte Pseudarthrose: diagnostischer und therapeutischer Ablauf. Unfallchirurgie 2022; 125: 602-610
• 21 Amer K, Smith B, Thomson JE. et al. Operative versus nonoperative outcomes of middle-third clavicle fractures: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Trauma 2020; 34: e6-e13
• 22 Grewal S, Baltes TP, Wiegerinck E. et al. Treatment of a recalcitrant non-union of the clavicle. Strategies Trauma Limb Reconstr 2022; 17: 1-6
• 23 Both A, Klatte TO, Lübke A. et al. Growth of Cutibacterium acnes is common on osteosynthesis material of the shoulder in patients without signs of infection. Acta Orthopaedica 2018; 89: 580-584
• 24 Foster AL, Cutbush K, Ezure Y. et al. Cutibacterium acnes in shoulder surgery: a scoping review of strategies for prevention, diagnosis, and treatment. J Shoulder Elbow Surg 2021; 30: 1410-1422
• 25 van de Wall BJ, Ochen Y, Beeres FJ. et al. Conservative vs. operative treatment for humeral shaft fractures: a meta-analysis and systematic review of randomized clinical trials and observational studies. J Shoulder Elbow Surg 2020; 29: 1493-1504
• 26 Naclerio EH, McKee MD. Approach to humeral shaft nonunion: evaluation and surgical techniques. JAAOS – J Am Acad Orthop Surg 2022; 30: 50-59
• 27 Gessmann J, Königshausen M, Coulibaly MO. et al. Anterior augmentation plating of aseptic humeral shaft nonunions after intramedullary nailing. Arch Orthop Trauma Surg 2016; 136: 631-638
• 28 Simpson AH, Tsang JS. Current treatment of infected non-union after intramedullary nailing. Injury 2017; 48: S82-S90
• 29 Millar MJ, Wilkinson A, Navarre P. et al. Nail fit: does nail diameter to canal ratio predict the need for exchange nailing in the setting of aseptic, hypertrophic femoral nonunions?. J Orthop Trauma 2018; 32: 245-250
• 30 Orth M, Mörsdorf P, Fritz T. et al. Erfahrungen bei der Anwendung motorisierter Marknägel nach komplexen Extremitätenverletzungen. Z Orthop Unfall 2022; 160: 361-476
• 31 Ferreira N, Tanwar YS, Burger M. The effect of fixation dynamization on fracture healing: a systematic review. Journal of Limb Lengthening & Reconstruction 2020; 6: 7
• 32 Calori GM, Colombo M, Mazza EL. et al. Validation of the non-union scoring system in 300 long bone non-unions. Injury 2014; 45: S93-S97