Zusammenfassung
Hintergrund/Fragestellung Neue wissenschaftliche Erkenntnisse aus
der Grundlagenforschung prägen zuletzt einen Paradigmenwechsel in der
klinischen Forschung hin zu mehr gezielten Therapieansätzen. Zusammen
mit dem vom Gesetzgeber ausdrücklich gewünschten Forschungsfokus
auf seltene Krankheitsbilder führt dies zu einer Herausforderung
für die Durchführbarkeit von randomisiert-kontrollierten Studien
(RCTs). Diese Untersuchung befasst sich mit dem Umgang des Gemeinsamen
Bundesausschuss (G-BA) mit der best-verfügbaren Evidenz bei
Nutzenbewertungen von Arzneimitteln ohne RCT.
Methoden Es wurden die im Zeitraum 1.1.2017 bis 1.4.2022 begonnenen
AMNOG-Verfahren für neue Arzneimittel nach dem erstmaligen
Inverkehrbringen und ohne Vorliegen einer RCT aus der
vfa-AMNOG-Verfahrensdatenbank selektiert. Die in den Verfahren vorgelegten
Studien wurden identifiziert und die Akzeptanz dieser Evidenz seitens des G-BA
anhand der Beschlussunterlagen wurde untersucht.
Ergebnisse Im Untersuchungszeitraum wurden 536 abgeschlossene
AMNOG-Verfahren identifiziert, davon waren 215 Erstbewertungen nach dem
erstmaligen Inverkehrbringen. Bei 42 Verfahren zu insgesamt 37 Arzneimitteln lag
für die Bewertung keine RCT vor. In allen 42 Verfahren wurde seitens des
pharmazeutischen Unternehmers mind. eine einarmige Studie (SAT) vorgelegt.
Darunter wurden in 19 Verfahren≥2 SATs, in 27 Verfahren ein oder mehr
indirekte Vergleiche (ITC) und in vier Verfahren weitere Daten unter
Einbeziehung von Real World Evidence (RWE) vorgelegt. Diese Evidenz wurde durch
den G-BA in 20 (47.6%) Verfahren herangezogen, wobei es sich hierbei in
allen Fällen um Orphan Drugs handelt. In 6 dieser Verfahren
(14.3%) wird die best-verfügbare Evidenz für
vergleichende Aussagen seitens des G-BA herangezogen. In weiteren 7
(16.7%) der Verfahren erfolgt der Hinweis, dass das Medikament in
Einzelfällen eine relevante Therapieoption darstellen kann. Bei 16
Verfahren (38.1%) wurde eine Befristung ausgesprochen. Für 22
der 42 Verfahren lagen zusätzlich Information für das
Arztinformationssystem vor. Eine darin erkennbare Berücksichtigung der
Daten erfolgte nur bei 3 OD-Verfahren.
Schlussfolgerung Die Untersuchung zeigt einen vorwiegend ablehnenden
Umgang des G-BA mit best-verfügbarer Evidenz aus nicht-randomisierten
Studienergebnissen. Eine explizite Berücksichtigung solcher Daten durch
den G-BA für die Bewertung und Quantifizierung des Zusatznutzen erfolgt
nur in sehr seltenen Ausnahmefällen. Angesichts der
medizinisch-wissenschaftlichen Entwicklung besteht Bedarf Kriterien zu
erarbeiten, wann ein RCT im Rahmen eines klinischen Entwicklungsprogramms nicht
anwendbar ist und wie bei Nutzenbewertungen von Arzneimitteln ohne RCT auf Basis
der best-verfügbaren Evidenz vergleichende Aussagen zum Zusatznutzen
möglich sind.
Abstract
Background/Aim The findings of recent advances in medical
scientific research are leading to a paradigm shift in clinical research towards
more targeted and genetically specified therapies. Together with the focus on
rare diseases that is expressly encouraged by the legislator this leads to a
challenge for the feasibility of randomized controlled trials (RCTs). This study
analyzes the approach of the Joint Federal Committee (G-BA) to the ‘Best
Available Evidence’ (BAE) in assessment procedures without an RCT.
Methods The AMNOG procedures initiated between 01/01/2017
and 01/04/2022 for new medicinal products after first marketing
authorization and without availability of an RCT were selected. The studies
presented in the procedures were identified and the acceptance of this evidence
by the G-BA was analyzed according to the G-BA appraisal and the supporting
rationale.
Results In the specified timeframe 536 AMNOG appraisals were identified,
215 of these were initial assessments of newly approved medicinal products. No
RCT was available for the assessment in 42 procedures for a total of 37
products. In all 42 procedures, the pharmaceutical company presented at least
one single-arm study (SAT). Among these,≥2 SATs were provided in 19
procedures, one or more indirect comparisons (ITC) in 27 procedures and
additional data including of Real World Evidence in 4 procedures. This evidence
was used by the G-BA for the assessment of the additional benefit in only 20
(47.6%) procedures, with all of them being Orphan Drugs. In 6 procedures
G-BA provided comparative comments based on BAE. In 7 procedures G-BA mentioned
that in individual cases the medicine might reveal a relevant therapeutic
option. In 16 procedures the appraisal was time restricted. For 22 of the 42
procedures additional information for the Physician Information System (AIS) was
available. Within the AIS information an acceptance of the available data was
only evident in 3 OD-procedures, indicating a general rejection of such
evidence.
Conclusion The analysis reveals a mostly skeptical approach of G-BA
regarding BAE in AMNOG assessments without RCTs. The G-BA only considers such
BAE data for the assessment and quantification on an additional benefit in rare
exceptional cases. In light of the developments in clinical research there is a
need to develop criteria when a RCT is not applicable and how to reach
comparative conclusions on additional benefit in Health Technology Assessments
without availability of an RCT.
Schlüsselwörter Randomisiert-kontrollierte Studie - best-verfügbare Evidenz - Nutzenbewertung - evidenzbasierte Medizin - Einarmige Studie
Key words randomized-controlled trial - best available evidence - health technology assessment - evidence-based medicine - single-arm trial
