Was ist neu?
Die Inzidenz der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) steigt weltweit und kontinuierlich. Dabei nimmt mit zunehmendem Alter auch die Prävalenz der chronischen Extremitäten-bedrohenden Ischämie (engl.: chronic limb-threatening ischemia, CLTI) auf bis zu 0,4% der Gesamtbevölkerung zu. Die Frage, ob eine interventionelle oder operative Rekanalisation bessere Ergebnisse bei CLTI-Patienten liefert, sollte durch zwei großangelegte Studien geklärt werden, deren Ergebnisse kürzlich publiziert wurden. In der Best-CLI-Studie wurden 1830 Patienten mit CLTI randomisiert. Nach einem medianen Follow-up (FU) von 2,7 Jahren zeigten die mit Venen-Bypässen versorgten Patienten gegenüber den interventionell behandelten Patienten signifikant bessere Resultate. In der BASIL-2-Studie wurden 345 Patienten mit CLTI eingeschlossen. Nach einem medianen FU von 40 Monaten ergab sich eine Überlegenheit der endovaskulären Therapie, die bei CLTI als First-line-Strategie empfohlen wird.
Interpretation der Studienergebnisse Unterschiedliche Endpunkte und unterschiedliche Gefäß-Läsionen liefern unterschiedliche Studienergebnisse! In der Best-CLI schnitt die Interventionsgruppe schlechter ab, obwohl es keine Unterschiede in Bezug auf Major-Amputationen oder Tod gab. In BASIL-2 schnitten die operierten Patienten schlechter ab als die endovaskuläre Gruppe. Die hohe Mortalität bleibt das Hauptproblem der CLTI-Patienten.
Operation vs. Intervention bei CLTI? Beide Studien bestätigen grundsätzlich, dass Patienten mit CLTI in Zentren behandelt werden sollen, die alle Revaskularisationsverfahren anbieten. Bei langstreckigen femoropoplitealen Läsionen und CLTI sollte der Venen-Bypass künftig eine größere Rolle spielen, wogegen bei kruralen Läsionen und CLTI weiterhin eine Endovascular-first-Strategie zu bevorzugen ist. Zudem ist die Konzentration auf die reine Gefäß-Läsion obsolet: Vielmehr müssen kardiovaskuläre Risikofaktoren eingestellt sowie internistische Grunderkrankungen behandelt werden, um die hohe Mortalität dieses Patientenklientels zu senken.
Abstract
The rate of vascular recanalizations in CLTI is increasing worldwide. Safety and efficacy of surgical versus endovascular treatment in CLTI patients was investigated in 2 prospective randomized trials with contrasting results. The BEST-CLI trial randomized 1830 patients with CLTI, the Bypass versus Angioplasty for Severe Ischaemia of the Leg (BASIL-2) trial included 345 patients with CLTI. Best-CLI evaluated outcome events as the primary endpoint, which includes major reinterventions in addition to major amputations and death. Only half of the CLTI patients received a crural intervention or surgery. There were no differences in major amputations or death. After a median follow-up (FU) of 2,7 years, the surgery group showed significantly better results compared to the endovascular group, due to fewer re-interventions. BASIL-2 used amputation-free survival as the primary outcome and only included patients with lower leg lesions. After a median FU of 40 months, endovascular therapy was found to be superior. The extremely high mortality rate was remarkable in both studies. The BEST-CLI study represents CLTI patients only to a limited degree, whereas the BASIL-2 study presents the treatment of CLTI patients with below-the-knee-lesions quite well. Both studies confirm that patients with CLTI should be treated in specialized centers that offer both crural surgery and endovascular therapy. Cardiovascular risk factor management must play a more important role in reducing the high mortality associated with CLTI.
Schlüsselwörter
PAVK - CLTI - endovaskuläre Therapie - kruraler Bypass - BEST-CLI - BASIL-2
Keywords
PAD - endovascular therapy - crural bypass surgery - BEST-CLI - BASIL-2 - CLTI
