Seltene koronare Fistel

Fallbeschreibung

Wir berichten über den klinischen Fall eines 68-jährigen Patienten mit einer ausgedehnten Koronar-Gefäßmalformation ([Abb. 1]). Der Patient wurde in der inhäusigen kardiologischen Ambulanz vorstellig zur Abklärung einer Endokarditis mittels transösophagealer Echokardiografie (TEE) nach einer extern diagnostizierten und abgeheilten bakteriellen lumbosakralen Spondylodiszitis. Im Rahmen der TEE konnte eine Endokarditis ausgeschlossen werden. Als Zufallsbefund wurde der Verdacht auf eine Fistel ausgehend von der Arteria coronaria sinistra (LCA) in die Vena cava superior mit einem grenzwertig pathologischen Links-Rechts-Shunt von Qp/Qs 1,4 gestellt. Darüber hinaus zeigte sich eine leichtgradige Dilatation des rechten und linken Vorhofs. Die linksventrikuläre systolische Pumpfunktion war in der Norm (LV 54%) ohne Anhalt für regionale Wandbewegungsstörungen oder Zeichen einer Rechtsherzbelastung. Zudem gab es keine Hinweise auf ein Klappenvitium. Die Herzkatheteruntersuchung bestätigte eine Koronarfistel mit Abgang aus dem Hauptstamm, geschlängeltem und retroaortalem Verlauf und Mündung in den cavoatrialen Übergang mit einem relevanten Shuntvolumen von 2,6 l/min (34% des Herzminutenvolumens). Eine ergänzende Herz-Computertomografie (CT-Angiografie) konnte die große Koronarfistel mit einem Durchmesser bis 3,5 cm ([Abb. 1]) bestätigen. Der Patient verneinte pektanginöse Beschwerden, Schwindel, Synkopen, Ödemneigung, relevante Belastungsdyspnoe oder subjektive Herzrhythmusstörungen. Am Aufnahmetag war sein Blutdruck hochnormal mit 132/88 mmHg, die Herzfrequenz betrug 60/min. Eine durchgeführte Stressechokardiografie war unauffällig. Laborchemisch zeigte sich das NT-proBNP leicht erhöht bei 193 ng/l (Referenzwert <125 ng/l). Hochsensitives Troponin I war im gesamten stationären Aufenthalt normwertig bei 10 pg/ml (Referenzwert 99% Perzentile: 53,53 pg/ml). Aufgrund der Symptomfreiheit und des nicht unerheblichen Risikos einer operativen oder interventionellen Therapie entschied sich der Patient nach einer ausführlichen Beratung zunächst für ein konservatives Vorgehen, mit jährlichen Verlaufskontrollen mittels CT und auf eine Re-evaluation der Therapieoptionen bei Zunahme der Fistelgröße oder Auftreten von Symptomen. Zu den möglichen Komplikationen einer Katheterintervention oder eines chirurgischen Fistelverschlusses zählen eine Endokarditis, Thrombusbildung, Ruptur der Koronarfisteln und ein Auftreten eines Steal-Phänomens mit konsekutiver Minderperfusion der Koronararterien.

Abb. 1 Axiale a, multiplanare Reformation als centerline b, 3-dimensionale Rekonstruktion in dorsaler c und ventraler d Ansicht einer Herz-CT-Angiografie eines 68-jährigen Patienten mit einer arterio-venösen koronaren Fistel. In einer ergänzenden Herzkatheterangiografie, einmal exemplarisch dargestellt von posterior e,f, bestätigt sich die deutlich dilatierte Fistel (F). Diese geht bereits früh aus dem distalen Hauptstamm (LCA) ab, verläuft retroaortal und mündet unmittelbar in den cavoatrialen Übergang. Weitere Abkürzungen: LV: Linker Ventrikel, RV: rechter Ventrikel, RA: rechter Vorhof, VCS: Vena cava superior, RIVA: Ramus interventricularis anterior, LCx: Ramus circumflexus, RCA: rechte Koronararterie, Aa: Aorta ascendens, Ad: Aorta descendens, RPV: rechte Pulmonalvene, LPV, linke Pulmonalvene.

Publication History

Received: 03 June 2023

Accepted after revision: 13 November 2023

Article published online:
05 December 2023