Kommentar zu „Denosumab bei Frauen mit Dialysepflicht: Erhöhtes Risiko für Hypokalzämien“

Bei Dialysepatienten findet sich eine komplexe Pathophysiologie des Knochenstoffwechsels. Im Regelfall führen ein Vitamin-D-Mangel und die häufig begleitende Hyperphosphatämie zu einem sekundären Hyperparathyreoidismus (sHPT), welcher tatsächlich zu einer Aktivierung von Osteoklasten führen kann [1]. Durch den sHPT sollte Kalzium ansteigen, was aber nicht ausreicht, da beispielsweise Kalzium mit Phosphat ausfällt und die Resorption durch den Vitamin-D-Mangel gestört ist [2]. Häufig besteht deshalb bereits eine Hypokalzämie bei sHPT. Denosumab als monoklonaler Antikörper und Hemmer des Aktivators des Rezeptors für nukleären Faktor-Kappa B (RANK), welcher über RANKL aktiviert wird, hat zumindest das Potenzial, die Osteoklasten-Aktivität zu hemmen [3]. Dies führt aber zu einem erhöhten Kalziumbedarf im Knochen, und pathophysiologisch ist es deshalb denkbar, dass neben den erwünschten Effekten doch auch eine ausgeprägte Hypokalzämie auftreten kann, welche dann wiederum den sekundären Hyperparathyreoidismus verstärkt.

In der Studie, welche hier vorgestellt wird, wurde Denosumab 60mg mit oralen Bisphosphonaten verglichen. Das Auftreten einer Hypokalzämie fand sich bei 41% der Patientinnen mit Denosumab-Gabe versus 2% bei Bisphosphonat-Gabe. Dies ist ein signifikantes Ergebnis und zeigt noch einmal deutlich auf, dass bei der komplexen Pathophysiologie des Knochenstoffwechsels bei Dialysepatienten Eingriffe dort viele Effekte haben können. Erst in Summe kann entschieden werden, ob etwas, was auf den ersten Blick sinnvoll ist, tatsächlich gut für den Knochenstoffwechsel ist.

Was eigentlich weiter zu klären wäre, ist, welche Effekte für den Knochen jetzt überwiegen: Die Hemmung der Osteoklasten sollte zu einer höheren Mineralisation im Knochen führen und die oft osteoporotische Komponente helfen zu reduzieren. Auf der anderen Seite hätte man dazu dann Knochendichte-Messungen durchführen müssen und der Effekt eines sekundären Hyperparathyreoidismus, welcher bei Hypokalzämie verstärkt wird, ist eben nicht nur hinsichtlich des Knochens relevant, sondern Parathormon hat darüber hinaus auch extraossäre Wirkungen, welche dann ebenfalls berücksichtigt werden müssen [4]. Für den Moment würde ich aber die Studienergebnisse dahingehend interpretieren, dass die Denosumab-Gabe bei Dialysepatientinnen mit äußerster Vorsicht erfolgen muss – wenigstens sollten die Kalziumspiegel regelmäßig kontrolliert werden.

Publication History

Article published online:
02 August 2024

• Literatur

• 1 Waheed AA, Pedraza F, Lenz O. et al. Phosphate control in end-stage renal disease: barriers and opportunities. Nephrol Dial Transplant 2013;
• 2 Armas LA, Zena M, Lund R. et al. Calcium absorption response to cholecalciferol supplementation in hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: 1003-1008
• 3 Jamal SA. The effects of Denosumab. 2010
• 4 Neves PL, Trivino J, Casaubon F. et al. Elderly patients on chronic hemodialysis: effect of the secondary hyperparathyroidism on the hemoglobin level. Int Urol Nephrol 2002; 34: 147-149