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DOI: 10.1055/a-2445-0902
Arztanmerkungen – Das Kleingedruckte (1. Teil)
* In diesem Beitrag wird bei Personen- oder Amtsbezeichnungen ausschließlich aus Gründen der besseren Lesbarkeit stets die männliche Form verwendet; sie bezieht sich auf Personen jeden Geschlechts.
Mit dem Patientenrechtegesetz sind gesetzliche Bestimmungen in das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) aufgenommen worden, welche die Pflicht zur ärztlichen Aufklärung und Dokumentation ärztlicher Informationen näher regeln.
So heißt es in § 630 e Abs. 1 BGB:
„Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.“
In § 630 f Abs. 2 BGB heißt es weiter:
„Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.“
Heutige für verschiedene medizinische Fachgebiete entwickelte Aufklärungsinhalte und -bögen, dienen in erster Linie dem Zweck, die Patienten* über die bevorstehenden notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu informieren und gleichzeitig die erfolgten Erläuterungen zu dokumentieren, wie es die Bestimmungen des Patientenrechtegesetzes vorsehen.
Aufklärungsbögen beinhalten jeweils die Möglichkeit, ärztliche Anmerkungen handschriftlich oder per Tastatur an einem PC oder Tablet, ggf. erleichtert durch hinterlegte Textbausteine zu erläutern und zu dokumentieren. Diese Arztanmerkungen sollen den aufklärenden Arzt daran erinnern, welche maßgeblichen Aspekte im Zuge des individuellen Aufklärungsgespräches erläutert wurden. Zudem kann der aufklärende Arzt die mit dem Aufklärungsbogen allgemein vermittelten Informationen auf die spezifische Situation und die individuellen Bedürfnisse des jeweiligen Patienten anpassen. Solche individuellen Arztanmerkungen ergänzen also die Aufklärungsinhalte, dokumentieren individuell das Aufklärungsgeschehen und erleichtern den späteren Nachweis.
Zu den Arztanmerkungen zählen in erster Linie Informationen zum individuellen Risikoprofil des Patienten, zu etwaigen Begleiterkrankungen, zu Behandlungsalternativen, zur (Begleit)Medikation, zu den Erfolgsaussichten und zur Nachsorge.
Doch was versteht man im Einzelnen unter diesen individuellen Arztanmerkungen? Im Folgenden und in einem weiteren Newsletter werden die einzelnen Arztanmerkungen näher erläutert:
Publication History
Article published online:
05 February 2025
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