Herzerkrankungen in der Schwangerschaft

Zusammenfassung

Die physiologischen Veränderungen des kardiovaskulären Systems während der Schwangerschaft führen zu einer zusätzlichen Belastung bei Patientinnen mit Herzerkrankungen. Bei Frauen mit Herzerkrankungen im gebärfähigen Alter sollte das Risiko vor Konzeption abgeschätzt und die Patientinnen entsprechend beraten werden. Die Risikostratifizierung basiert auf einer sorgfältig erhobenen Anamnese und Untersuchung sowie der Elektrokardiographie und Echokardiographie.

Zu den Hoch-Risiko-Konstellationen gehören eine schwere pulmonale Hypertonie, zyanotische Vitien, eine schwere linksventrikuläre Obstruktion und ein Marfan-Syndrom mit aortaler Beteiligung. Hoch-Risiko-Patienten sollten in tertiären Zentren behandelt werden. Eine multidisziplinäre Kooperation von Kardiologen, Geburtshelfern und Anästhesisten während der Schwangerschaft und peripartal wird empfohlen. Besonderer Sorgfalt bedarf die Antikoagulation von Patienten mit Kunstklappen. Risiko und Nutzen der Antikoagulations-Strategien sollten mit den Patientinnen ausführlich besprochen werden.

Die peripartale Kardiomyopathie ist eine Erkrankung, die während der letzten Phase der Schwangerschaft und der peripartalen Periode auftritt und mit Herzinsuffizienz, thrombembolischen Komplikationen, kardialem Tod und Wiederauftreten in zukünftigen Schwangerschaften assoziiert ist. Eine dilatative Kardiomyopathie mit eingeschränkter funktioneller Reserve oder schwer reduzierter linksventrikulärer Funktion stellt ein hohes Risiko für die schwangere Patientin dar. Neben einer Kochsalzrestriktion beinhaltet die Herzinsuffizienztherapie die angemessene Gabe von Schleifendiuretika, Vasodilatatoren, Digitalis und Beta-Blockern. Eine koronare Herzerkrankung oder ein Myokardinfarkt während der Schwangerschaft sind selten, jedoch Differentialdiagnosen bei Schwangeren mit thorakalen Schmerzen. Die pharmakologische Therapie von Rhythmusstörungen sollte Arrhythmien vorbehalten bleiben, die zu einer hämodynamischen Beeinträchtigung von Kind oder Mutter oder intolerablen Symptomen führen.

Summary

During pregnancy, the changes of cardiovascular physiology can impose additional load and risk on the cardiovascular system of women with heart disease. Care of women with heart disease and childbearing potential should include preconception risk stratification and counselling. Risk stratification rests on a carefully obtained history and examination, electrocardiography and echocardiography. Exercise capacity is an important predictor of maternal cardiovascular events. High-risk conditions include severe pulmonary hypertension, cyanotic lesions, severe left ventricular obstruction and aortic disease in Marfan-Syndrome. High-risk patients should be referred to and cared for by tertiary centres. A multidisciplinary team approach with cardiologists, obstetricians and anaesthetists during pregnancy, delivery and the postpartum period is recommended. Meticulous attention should be paid to effective anticoagulation for prosthetic heart valves. Risks and benefits of the anticoagulation strategy should be fully discussed with the patient. Peripartal cardiomyopathy is a disease that occurs during he late stages of pregnancy and the peripartum period and is associated with congestive heart failure, thrombembolism, cardiac death and recurrence in subsequent pregnancies. Dilated cardiomyopathy with impaired functional reserve or markedly impaired left ventricular function constitutes a high risk for the pregnant women. In addition to sodium restriction, treatment of heart failure consists of loop diuretics, vasodilators, digoxin and beta-blockers, if appropriate. Coronary heart disease and myocardial infarction are rare during pregnancy but should be considered in women with chest pain. Pharmacological therapy of rhythm disorders should be reserved for arrhythmias resulting in maternal or fetal hemodynamic compromise and for arrhythmias with intolerable symptoms.

Herzerkrankungen - Schwangerschaft - Risikostratifizierung

heart disease - pregnancy - risk stratification

Literatur

• 1 Bonow R O, Carabello B A, Chatterjee K. et al . ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease.  Circulation. 2006;  114 e84-e231
• 2 De Caterina R, Husted S, Wallentin L. et al . Anticoagulants in heart disease: current status and perspectives.  Eur Heart J. 2007;  28 880-913
• 3 Hilfiker-Kleiner D, Kaminski K, Podewski E. et al . A cathepsin D-cleaved 16 kDa form of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy.  Cell. 2006;  128 589-600
• 4 Hilfiker-Kleiner D, Meyer G P, Schieffer E. et al . Recovery from postpartum cardiomyopathy in 2 patients by blocking prolactin release with bromocriptine.  J Am Coll Cardiol. 2007;  24 2354-2355
• 5 Easterling T R. Cardiovascular physiology of the normal pregnancy. In: Gleicher N et al. eds Principles and practice of medical therapy in pregnancy. New York; McGraw-Hill 1998: 903-907
• 6 Elkayam U, Akhter M W, Singh H. et al . Pregnancy-associated cardiomyopathy: clinical characteristics and a comparison between early and late presentation.  Circulation. 2005;  111 2050-2055
• 7 Elkayam U, Gleicher N. Evaluating the cardiac patient.  In: Gleicher N et al. eds Principles and practice of medical therapy in pregnancy. New York; McGraw-Hill 1998: 908-911
• 8 Elkayam U, Tummala P P, Rao K. et al . Maternal and fetal outcomes of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy.  N Engl J Med. 2001;  344 1567-1571
• 9 Hunter S, Robson S C. Adaption of the maternal heart in pregnancy.  Br Heart J. 1992;  68 540-543
• 10 Oakley C, Child A, Jung B. et al . Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy.  Eur Heart J. 2003;  24 761-781
• 11 Qasqas S A, McPherson C, Frishman W H. et al . Cardiovascular pharmacotherapeutic considerations during pregnancy and lactation.  Cardiol Rev. 2004;  12 201-221
• 12 Qasqas S A, McPherson C, Frishman W H. et al . Cardiovascular pharmacotherapeutic considerations during pregnancy and lactation.  Cardiol Rev. 2004;  12 240-261
• 13 Siu S C, Sermer M, Colman J M. et al . Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease.  Circulation. 2001;  104 515-521
• 14 Sliwka K, Fett J, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy.  Lancet. 2006;  368 687-693
• 15 Vahanian A, Baumgartner H, Bax J. et al . Guidelines on the management of valvular heart disease.  Eur Heart J. 2007;  28 230-268
• 16 Wilson W, Taubert K A, Gewitz M. et al . Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association.  Circulation. 2007;  116 1736-1754