Chronische Opioidanwendung und schlafbezogene Atmungsstörungen – Ein Fallbericht

Einleitung: 30% der Patienten mit einer chronischen Anwendung von Opioiden leiden unter einer zentralen Schlafapnoe. Es finden sich dabei verschiedene Formen der schlafbezogenen Atmungstörung: Cheyne-Stokes-Atmung, periodische Atmung, Biot'sche Atmung und das „ataxic breathing“ [1].

Es gibt eine Dosis abhängige Beziehung zwischen einer chronischen Opioidanwendung und der Entwicklung der oben genannten Atemmuster. Die klinische Relevanz dieser schlafbezogenen Atmungsstörung ist allerdings bisher unklar [2].

Fallbericht: Der 64-jährige Patient, BMI 39,8kg/m² gab eine massiv vermehrte Tagesschläfrigkeit (ESS 18) an.

Wegen eines chronischen Schmerzsyndrom bei rezidivierenden Bandscheibenvorfällen im LWS-Bereich wurde er mit Morphin 20mg 1–0-1 und Novaminsulfon 2x täglich behandelt. Es bestand zusätzlich eine art. Hypertonie, eine Echokardiographie war unauffällig. Polysomnographisch zeigte sich im Dezember 2005 ein gemischtförmiges Schlafapnoe-Syndrom (AHI 33,7/h, 23 obstruktive, 6 gemischte, 71 zentrale Apnoen, 128 Hypopnoen). Es wurde eine nCPAP-Therapie mit 6 mbar begonnen. Die Einstellung war nicht optimal (AHI mit 6 mbar 13,1/h). Bei einer weiteren Drucksteigerung traten allerdings vermehrt zentrale Apnoen auf.

Die Schmerztherapie wurde im weiteren Verlauf um ein Fentanylpflaster (100µg/h) ergänzt.

Im April 2007 erfolgte eine Kontrolle im Schlaflabor. Trotz regelmäßiger Anwendung (8,4h/Nacht) berichtete er über eine vermehrte Tagesschläfrigkeit (ESS 15). Mit CPAP, BiPAP S, BiPAP ST (bis 20/6 mbar, f 14/min) und auch mit einer adaptiven Servoventilation ((4–10)+8/8mbar) war jetzt keine suffiziente Einstellung mehr möglich (AHI jeweils immer >45/h).

Trotz regelmäßiger Anwendung der adaptiven Servoventilation (7,7h/Nacht) bestand weiterhin eine ausgeprägte Tagesschläfrigkeit. Es kam infolge eines Sekundenschlafes zu einem Verkehrsunfall. Ohne ärztliche Überwachung setzte der Patient daraufhin das Fentanylpflasters abrupt ab. Er nahm weiterhin Morphin 20mg 1–0-1 und Novaminsulfon 2 x täglich. Seit Absetzen des Fentanylpflasters bestand keine Tagesschläfrigkeit mehr (ESS 5). Die jetzt wieder vorhandenen Schmerzen wurden von dem Patienten toleriert. In einer Kontrollpolysomnographie mit der adaptiven Servoventilation mit der bisherigen Einstellung zeigte sich jetzt eine gute Einstellung (AHI 2,8/h).

Diskussion: Der Fallbericht bestätigt die bereits beschriebene Dosisabhängigkeit der schlafbezogenen Atmungstörung infolge einer chronischen Opioidanwendung. Als neuer Aspekt kommt hinzu, dass diese Atmungsstörung mit einer Überdruckbeatmung nicht zu beeinflussen war. Eine Therapieindikation hatte sich durch die vermehrte Tagesschläfrigkeit ergeben. Es stellt sich die Frage, ob die Fentanyltherapie überdosiert war und deshalb die Tagesschläfrigkeit provoziert wurde. Allerdings war diese auch vor dem Beginn einer Überdrucktherapie bereits deutlich ausgeprägt.

Erfreulich für den Patienten war, dass nach Absetzen der Fentanyltherapie die schlafbezogene Atmungsstörung wieder suffizient zu behandeln war.

Literatur:

[1] Wang D., Teichtahl H. Opioids, sleep architecture and sleep-disordered breathing. Sleep Medicine Reviews 2007; 11: 35–46

[2] Walker J.M. et al. Chronic opioid use is a risk factor for the development of central sleep apnea and ataxic breathing. Journal of Clinical Sleep Medicine 2007; 3: 455–461