Die Peritonealdialyse bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder Leberzirrhose – Hämodynamisch schonender als die intermittierende Hämodialyse

Die Peritonealdialyse eliminiert im Gegensatz zur intermittierenden Hämodialyse Urämietoxine und Flüssigkeit hämodynamisch schonender und mobilisiert den Aszites effektiver. Vor allem bei Patienten mit Herzinsuffizienz bietet die Peritonealdialyse auch den Vorteil, dass weder die Anlage einer Dialysefistel (hämodynamische Belastung) noch eines Zentralvenenkatheters (Sepsisgefahr) notwendig ist. Herzinsuffiziente Patienten und Patienten mit Leberzirrhose können eine kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse, eine nächtliche intermittierende Peritonealdialyse oder eine kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse wählen. Herzinsuffiziente Patienten können bei noch ausreichend vorhandener Nierenrestfunktion oft mit einem einmalig pro Tag durchgeführten Wechsel mit Icodextrinlösung (Verweilzeit über Nacht) stabilisiert werden. Auf das erhöhte Risiko gramnegativer Peritonitiden ist bei stark eingeschränkter Lebersynthese zu achten. Besteht ein ausgeprägter Aszites, ist die Tidal–Peritonealdialyse das Verfahren der Wahl, da nur damit ein kontrollierter Aszitesablauf gesichert ist. Sowohl für Patienten mit Herzinsuffizienz als auch für jene mit Leberzirrhose ist die Fortführung der medikamentösen Begleittherapie wichtig. Beide Patientengruppen können die Dialyse aufgrund der großen Komorbidität oft nicht alleine durchführen – in diesem Fall sollte eine Hilfsperson anwesend sein. Hier könnte in Zukunft die assistierte Peritonealdialyse (mit mobilen Pflegekräften) einen besonderen Stellenwert bekommen.

Peritoneal dialysis (PD) allows a gentle removal of fluid and uremic toxins as well as better mobilization of ascites. Therefore, PD is an important treatment option for patients with chronic heart failure as well as for those with liver cirrhosis. The fact that in PD patients neither an arteriovenous fistula (increased cardiac stress) nor implantation of a central venous catheter (risk of septicemia) is required has to be considered as an additional advantage for these patients. In patients with heart failure and moderately reduced renal clearance one single night–time dwell with icodextrin may provide adequate fluid removal. For intensification of PD, continuous ambulatory PD (CAPD), nightly intermittent PD (NIPD) and continuous cyclic PD (CCPD) are possible treatment options, whereas intermittent PD (IPD) performed in the center is associated with a less stable fluid balance. CAPD, NIPD and CCPD are also possible treatment options for patients with liver cirrhosis. Because of excellent peritoneal ultrafiltration and/or accumulation of ascites low glucose dialysate concentrations are usually required in these patients. Peritoneal protein loss in PD patients with liver cirrhosis decreases during the course of treatment in parallel with decline of ascites. The higher risk of gram–negative peritonitis in patients with markedly reduced liver function has to be considered. In patients with massive ascites tidal PD is the treatment of choice, since dialysate outflow during each PD cycle can be controlled. In both PD patients with heart failure and those with liver cirrhosis adequate adjuvant pharmacologic treatment should be optimized. Because of the high co–morbidity of both patient groups a helper is frequently required to perform successful home therapy. In future, assisted PD performed by home nurses may be an important treatment option for these patients.

continuous ambulatory peritoneal dialysis - automated peritoneal dialysis - icodextrin - ACE inhibitors - ascites - peritonitis

Literatur

• 1 Iwashima Y, Horio T, Takami Y. et al. . Effects of the creation of arteriovenous fistula for hemodialysis on cardiac function and natriuretic peptide levels in CRF.  Am J Kidney Dis. 2002;  40 974-982
• 2 Stack AG, Molony DA, Rahman NS. et al. . Impact of dialysis modality on survival of new ESRD patients with congestive heart failure in the United States.  Kidney Int. 2003;  64 1071-1079
• 3 Trespalacios FC, Taylor AJ, Agodoa LY. et al. . Heart failure as a cause for hospitalization in chronic dialysis patients.  Am J Kidney Dis. 2003;  41 1267-1277
• 4 Khalifeh N, Vychytil A, Hörl WH.. The role of peritoneal dialysis in the management of treatment–resistant congestive heart failure: A European perspective.  Kidney Int. 2006;  70
• 5 Mehrotra R, Kathuria P.. Place of peritoneal dialysis in the management of treatment–resistant congestive heart failure.  Kidney Int Suppl. 2006;  70
• 6 Bertoli SV, Ciurlino D, Maccario M. et al. . Home peritoneal ultrafiltration in patients with severe congestive heart failure without end–stage renal disease.  Adv Perit Dial. 2005;  21 123-127
• 7 Gotloib L, Fudin R, Yakubovich M, Vienken J.. Peritoneal dialysis in refractory end–stage congestive heart failure: a challenge facing a no–win situation.  Nephrol Dial Transplant. 2005;  20
• 8 Berger AK, Duval S, Manske C. et al. . Angiotensin–converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in patients with congestive heart failure and chronic kidney disease.  Am Heart J. 2007;  153 1064-1073
• 9 Cice. et al. .Effect of telmisartan added to angiotensin converting enzyme inhibitors in reducing morbidity and mortality in haemodialysis patients with chronic heart failure. Abstract, 16th European Meeting on Hypertension 2006
• 10 Li PK, Chow KM, Wong TY. et al. . Effects of an angiotensin–converting enzyme inhibitor on residual renal function in patients receiving peritoneal dialysis. A randomized, controlled study.  Ann Intern Med. 2003;  139 105-112
• 11 Kolesnyk I, Dekker FW, Noordzij M. et al. . Impact of ACE inhibitors and AII receptor blockers on peritoneal membrane transport characteristics in long–term peritoneal dialysis patients.  Perit Dial Int. 2007;  27 446-453
• 12 Fang W, Oreopoulos DG, Bargman JM.. Use of ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers and survival in patients on peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant [in press]
• 13 Cice G, Ferrara L, D'Andrea A. et al. . Carvedilol increases two–year survival in dialysis patients with dilated cardiomyopathy: a prospective, placebo–controlled trial.  J Am Coll Cardiol. 2003;  41 1438-1444
• 14 Selgas R, Bajo MA, Del G Peso. et al. . Peritoneal dialysis in the comprehensive management of end–stage renal disease patients with liver cirrhosis and ascites: practical aspects and review of the literature.  Perit Dial Int. 2008;  28 118-122
• 15 Bajo MA, Selgas R, Jimenez C. et al. . CAPD for treatment of ESRD patients with ascites secondary to liver cirrhosis.  Adv Perit Dial. 1994;  10 73-76
• 16 De Vecchi AF, Colucci P, Salerno F. et al. . Outcome of peritoneal dialysis in cirrhotic patients with chronic renal failure.  Am J Kidney Dis. 2002;  40 161-168

Korrespondenz