Behandlungsergebnisse in der Rehabilitation von Patientinnen und Patienten mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen im Klinikvergleich

Zusammenfassung

Fragestellung: Ein Großteil der stationären psychotherapeutischen Versorgung findet im Versorgungssystem der medizinischen Rehabilitation statt. Für diesen Bereich werden in der vorliegenden Studie Unterschiede in der Ergebnisqualität zwischen Kliniken untersucht. Um dabei Confounder/Risikofaktoren, d. h. ungleich verteilte Patientenmerkmale, die mit dem Behandlungsergebnis in Zusammenhang stehen, angemessen zu berücksichtigen, werden die Klinikvergleiche risikoadjustiert vorgenommen.

Material und Methode: Die Fragestellung wurde an einer konsekutiven, weitgehend repräsentativen Stichprobe von 1 335 Patienten der ehemaligen Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, BfA (jetzt DRV Bund) aus 28 Kliniken untersucht, die vor Aufnahme der Rehabilitationsbehandlung (t0) und sechs Monate nach Behandlung (t1) schriftlich befragt wurden. Zentrales Outcomemaß stellte die Veränderung in der psychopathologischen Symptomatik (SCL-9) dar. Die Risikoadjustierung wurde im Rahmen eines regressionsanalytischen Vorgehens realisiert, wobei für jeden Patienten der individuelle SCL-9-Kennwert zu t1 vorhergesagt wurde, der bei der vorhandenen Ausprägung des Confounders (relevante Patientenmerkmale, u. a. auch Ausgangsbelastung zu t0) zu erwarten war, und mit dem tatsächlich erreichten Kennwerte zu t1 verglichen wurde.

Ergebnisse: Unadjustiert zeigen sich deutliche Unterschiede in den Effektstärken zwischen den 28 Kliniken (0,07≤d≤0,95; d_Gesamt=0,47). Die Kliniken unterscheiden sich ebenfalls signifikant in der Zusammensetzung ihres Patientenklientels. Vergleicht man die tatsächlich erreichten mit den im Rahmen der Risikoadjustierung vorausgesagten SCL-9-Kennwerten, ergibt sich lediglich für eine der Kliniken ein signifikanter Unterschied.

Diskussion und Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass die deutlichen Unterschiede zwischen den Kliniken in der Ergebnisqualität weitestgehend auf die Unterschiedlichkeit im behandelten Patientenklientel zurückgeführt werden können. Für die versorgungspolitisch sehr relevante Fragestellung der Einrichtungsvergleiche erscheinen vor diesem Hintergrund Adjustierungsstrategien unerlässlich.

Abstract

Purpose: A majority of inpatient psychotherapeutic care takes place in the health care system of medical rehabilitation. The present study investigates differences in outcome quality of clinics in this field. In order to account for Confounders/risk factors, that is unequally distributed patient characteristics, risk adjustments are made to allow for ‘fair’ clinic comparisons.

Materials and Methods: The investigation was carried out in a consecutive, largely representative sample of 1335 patients of the former BfA (now DRV Bund) from 28 clinics, which were surveyed prior to admission (t0) to and six month after rehabilitation treatment. Main outcome measure was the change of psychopathologic symptoms (SCL-9). Risk adjustment was realised by means of a regression analysis, whereby a comparison was made between the predicted SCL-9 value for each patient at t1, as expected from the presented degree of the Confounders (relevant patient characteristics such as severity at admission, t0) and the actual value at t1.

Results: When no adjustment is made, significant differences in effect sizes emerge between the 28 clinics (0.07≤d≤0.95; d_total=0.47). Clinics also differ significantly regarding the composition of their patient clientele. When comparing actually achieved SCL-9 values with those predicted including risk adjustment, a significant difference emerges for only one of the clinics.

Discussion and conclusions: Results indicate that significant differences in outcome quality between clinics are mainly associated with differences in the treated patient clientele. Against this background adjustment strategies appear indispensable for the assessment of clinic comparisons, particularly with regard to health care politics.

Psychische/Psychosoma-tische Erkrankungen - stationäre Psychotherapie - Effektivität - Ergebnisqualität - Klinikvergleiche - Risikoadjustierung

mental disorders - inpatient psychotherapy - effectiveness - outcome quality - clinic comparison - risk adjustment

Literatur

• 1 Verband der Rentenversicherungsträger .VDR Statistik Rentenzugang des Jahres 2004. Berlin: VDR 2005
• 2 Schulz H, Barghaan D, Harfst T. et al .Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Psychotherapeutische Versorgung. Berlin: Robert-Koch-Institut 2008
• 3 Schulz H, Koch U. Zur stationären psychosomatisch-psychotherapeutischen Versorgung in Norddeutschland – Expertise zu Fragen des Bedarfs und zur Versorgungsstruktur.  Psychother Psych Med. 2002;  52 244-247
• 4 Watzke B, Büscher C, Koch U. et al . Rehabilitative Elemente bei der Behandlung von Menschen mit psychischen Störungen: Werden sie bei der Entwicklung von Leitlinien ausreichend berücksichtigt?.  Psychiat Prax. 2005;  32 79-86
• 5 Shadish WR, Matt GE, Navarro AM. et al . The effects of psychological therapies under clinically representative conditions – a meta-analysis.  Psychol Bull. 2000;  126 512-529
• 6 Koch U, Tiefensee J. Das 5-Punkte-Programm zur Qualitätssicherung in der stationären medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung. In: Hell D, Bengel J, Kirsten-Krüger M Hrsg. Qualitätssicherung in der psychiatrischen Versorgung. Basel: Karger 1998: 45-52
• 7 Schulz H, Koch U. Qualitätssicherung in der psychotherapeutischen Medizin. In: Ahrens S, Schneider W Hrsg. Lehrbuch der Psychotherapie und Psychosomatischen Medizin. Stuttgart: Schattauer 2002: 17-27
• 8 Dilcher K, Mestel R, Klingelhöfer J. et al .Psychosomatische Kliniken. In: Gerdes N, Weidemann H, Jäckel W H Hrsg. Die Protos-Studie. Darmstadt: Steinkopff 2000: 173-202
• 9 Zielke M. Wirksamkeit stationärer Verhaltenstherapie. Weinheim: Psychologie Verlags Union 1993
• 10 Steffanowski A, Löschmann C, Schmidt J. et al .Meta-Analyse der Effekte stationärer psychosomatischer Rehabilitation – MESTA-Studie. Bern: Hans Huber 2007
• 11 Schulz H, Barghaan D, Watzke B. et al . Klinikvergleiche als Instrument der Qualitätssicherung in der Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Störungen: Bedeutung von Risikoadjustierung.  Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen. 2004;  98 663-672
• 12 Farin E, Glattacker M, Follert P. et al . Einrichtungsvergleiche in der medizinischen Rehabilitation.  Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen. 2004;  98 655-662
• 13 Shwartz M, Ash AS, Iezzoni LI. Comparing outcomes across providers. In: Iezzoni LI Hrsg. Risk adjustment for measuring health care outcomes. Chicago: Health Administration Press 1997: 471-516
• 14 Iezzoni LI. Hrsg. Risk adjustment for measuring health care outcomes. Chicago: Health Administration Press 2003
• 15 Blumberg MS. Risk adjusting health care outcomes: A methodologic review.  Medical Care Review. 1986;  43 351-393
• 16 Jacobi C, Esser G. Zur Einteilung von Risikofaktoren bei psychischen Störungen.  Z Kl Psychol Psychoth. 2004;  32 257-266
• 17 Clarkin J F, Levy K N. The influence of client variables on psychotherapy. In: Lambert M J Hrsg. Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and behavior change. New York: John Wiley 2003: 194-226
• 18 Klaghofer R, Brähler E. Konstruktion und teststatistische Prüfung einer Kurzform der SCL-90-R.  Z Kl Psych Psychia. 2001;  49 115-124
• 19 Franke G. SCL-90-R. Die Symptom-Checkliste von Derogatis – Deutsche Version. Göttingen: Beltz 1995
• 20 Lang K, Koch U, Schulz H. Abbrüche stationärer Psychotherapien – Lassen sich vor Behandlungsbeginn patientenseitige Prädiktoren bestimmen?.  Z Kl Psychol Psychoth. 2006;  35 267-275
• 21 Barghaan D, Watzke B, Koch U. et al .Analyse von Ausgangs-, Prozess- und Outcomedaten von Rehabilitationsmaßnahmen der BfA für Patienten mit psychischen/psychosomatischen Störungen. Abschlussbericht Hamburg: Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf 2005
• 22 Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum 1988
• 23 Iezzoni LI. Hrsg. Risk adjustment for measuring healthcare outcomes. Chicago: Health Administration Press 1997
• 24 Bullinger M, Kirchberger I. SF-36. Fragebogen zum Gesundheitszustand. Göttingen: Hogrefe 1998
• 25 Farin E. Die Anwendung Hierarchischer Linearer Modell für Einrichtungsvergleiche in der Qualitätssicherung und Rehabilitationsforschung.  Die Rehabilitation. 2005;  44 157-164
• 26 Iezzoni LI. Range of risk factors. In: Iezzoni LI Hrsg. Risk adjustment for measuring health care outcomes. Chicago: Health Administration Press 2003: 33-70

1 Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im Folgenden bei Sammelbezeichnungen (z.B. Patienten, Therapeuten etc.) ausschließlich die grammatikalisch maskuline Form benutzt, wobei Frauen und Männer gleichermaßen gemeint sind.

2 Die genannten Zahlen beziehen sich auf das Jahr 2004 [1].

3 Diese Bedeutung der Risikofaktoren ist abzugrenzen von einer, in der diejenigen Faktoren, die das Auftreten einer Störung oder Erkrankung wahrscheinlicher machen, als Risikofaktoren (aber auch als Ätiologiefaktor, Prädisposition usw.) bezeichnet werden [16].

4 Diese Fragestellung ist als Zwischenschritt bzw. Absicherung zu Fragestellung 2b zu verstehen, da eine Risikoadjustierung nur dann notwendig bzw. sinnvoll erscheint, wenn sich die zu vergleichenden Einrichtungen in den für die Risikoadjustierung herangezogenen Merkmalen tatsächlich unterscheiden.

5 Der Einschluss von Variablen als potenzielle Confounder erfolgte auf Grundlage vorliegender Ergebnisse und Konzeptionen der Psychotherapieliteratur, d. h. die Auswahl der Variablen beschränkt sich in den vorgenommenen Analysen nicht nur auf diejenigen Variablen, bei denen sich Unterschiede zwischen den Kliniken im entsprechenden Merkmal zeigen.

6 Die signifikanten Ergebnisse sind im Zusammenhang mit der hohen Stichprobengröße zu sehen, so dass die Schätzung der Effektgröße hier bessere Anhaltspunkte geben kann.

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