Anévrismes de l' artère communicante antérieure ruptures et indications neurochirurgicales[1]

Résumé et conclusions

Devant une rupture d'anévrisme de la communicante antérieure nous proposons la ligne de conduite suivante:

1. Dans les cas de coma avec signes d'atteinte grave du tronc cérébral: abstention neurochirurgicale.

2. Dans tous les autres cas, coma incomplet ou obnubilation, ou absence de troubles de la conscience, et sauf chez les malades âgés de plus de 65 ans: intervention directe sur l'anévrisme, d'autant plus urgente que l'on est plus près de la date de la rupture. La fréquence et la gravité des reprises précoces de l'hémorragie sont en effet considérables.

3. La technique de l'intervention qui parait la meilleure est décrite en détails: sous réfrigération et perfusion d'urée, au besoin sous hypotension controlée, sous couvert de l'interruption temporaire des deux cérébrales antérieures, occlusion du collet de l'anévrisme. Cependant si la découverte du collet s'avère trop longue ou trop difficile, il vaut mieux se borner à un enveloppement du sac par de la mousse de gélatine. Au fur et à mesure que la technique se perfectionne on obtient de plus en plus souvent l'occlusion du collet par un clip.

4. Les résultats sont exposés. Il convient de distinguer la mortalité immédiate des séquelles qui sont quelquefois importantes lorsqu'une cérébrale antérieure a été spasmée pendant longtemps ou thrombosée. Sur 54 cas la mortalité a été de 100% dans 30 comas complets avec ou sans intervention. Chez les 24 autres sujets, obnubilés ou lucides:

   • la mortalité est nulle chez 11 cas traités par enrobement de l'anévrisme par mousse de gélatine,

   • 3 décès sur 6 cas où on a placé un clip sur le collet de l'anévrisme sans interruption temporaire de la circulation des cérébrales antérieures,

   • 1 seul décès sur 7 cas où nous avons utilisé la méthode d'interruption complète temporaire des deux cérébrales antérieures.

Summary

Out of 150 cases of intracranial aneurysms, 54 occuring on the anterior cerebral or anterior communicating arteries are described. Emphasis is placed upon the bilaterality of their anatomical consequences (haematomas, oedema, softening) and on the lesions of the rostral end of the brain stem.

The following line of treatment is advised:

1. No surgery when the patient is in deep coma.

2. In all other cases (light coma, lethargic or alert patient) direct approach of the aneurysm as urgently as possible. The results are better when this emergency operation takes place between the 7th and the 10th day after the rupture. A new rupture in the first two weeks is so often fatal that it is necessary never to delay the operation longer than the time needed for the arteriogram and the pre-operative management.

3. The operative technique which seems the best is described: under hypothermia (30°) and intravenous perfusion of urea, bilateral frontal flap and complete interruption of both anterior cerebral arteries by temporary clips for the 5 to 20 minutes necessary to clip the neck of the aneurysm. Sometimes the dissection is so difficult that it is probably safer to wrap the lesion with gel-foam rather than to place several clips on the aneurysm.

4. The results are given: It is advisable to separate the immediate mortality from complications, which are often important when one anterior cerebral has been in spasm for a long time or is thrombosed. Among our 54 cases, 30 cases in deep coma showed a 100 per cent mortality, with or without intervention.

In the remaining 24 cases (confused or alert):

• There was no mortality in 11 cases treated by wrapping the aneurysm with gel-foam.

• Three out of six cases died where a clip had been placed on the neck of the aneurysm without temporary interruption on the anterior cerebral circulation.

• In seven cases where we used the above method of temporary, complete occlusion of the two anterior cerebrals, there was only one death

Zusammenfassung

Aus einer Gesamtzahl von 150 intrakraniellen Aneurysmen werden 54 Fälle mit Aneurysmen der Arteria cerebri anterior oder der Arteria communicans anterior beschrieben. Besonderer Nachdruck wird auf die Doppelseitigkeit ihrer anatomischen Folgen (Hämatome, Ödem, Erweichung) und auf die Schädigung des oberen Hirnstammes gelegt.

Folgende Behandlungsrichtlinien werden empfohlen:

1. Keine chirurgische Behandlung, wenn der Patient tief bewußtlos ist.

2. In allen anderen Fällen (leichtere Bewußtlosigkeit, Patient benommen oder wach) direktes Angehen des Aneurysmas so schnell wie möglich. Die Resultate sind besser, wenn dieser Noteingriff zwischen dem 7. und 10. Tag nach der Blutung stattfindet. Eine erneute Blutung in den nächsten 14 Tagen ist oft so gefährlich, daß die Operation nicht länger, als zur Durchführung der Angiographie und der notwendigen präoperativen Maßnahmen erforderlich ist, hinausgezögert werden darf.

3. Die zur Zeit bevorzugte Operationstechnik wird beschrieben: Unter Hypothermie (30°) und intravenöser Harnstoffinfusion Anlegen eines doppelseitigen frontalen Lappens und komplette Unterbindung beider Aa. cerebr. ant. für 5–20 Minuten durch temporäre Clips, bis der Aneurysmastiel geklippt ist. Die Freipräparation kann gelegentlich so schwierig sein, daß es sich empfiehlt, das Aneurysma lieber mit Spongioprot zu umhüllen, als mehrere Clips darauf zu setzen.

Resumen

De un número total de 150 anuerismas intracraneales se describen 54 casos con aneurismas de la arteria cerebral anterior o de la arteria comunicante anterior. Especial hincapié se hace en la bilateralidad de las secuelas anatómicas (hematoma, edema, encefalomalacia) y a la lesión de las partes superiores del tronco encefálico.

Se recomiendan las siguientes normas de tratamiento:

1. Si el paciente està profundamente inconsciente no debe realizarse ningún tratamiento quirúrgico.

2. En todos los otros casos (ligera pérdida de sentido, paciente obnubilado o despierto) intervención directa del aneurisma tan pronto corno sea posible. Los resultados son mejores, si este tratamiento urgente tiene lugar entre el séptimo y décimo día después de la hemorragia. La presentación de una nueva hemorragia en los 14 días siguientes, es con frecuencia tan peligrosa que la operación no debe retrasarse mas que para la realización de la angiografia y de las medidas preoperatorias necesarias.

3. Se describe la técnica de operación que es de electión en la actualidad: Bajo la aplicación de hipotermia (30°) e infusión intravenosa de urea, formatión de un colgajo fronal bilateral e interrupción completa de ambas arterias cerebrales anteriores por un espacio de tiempo de 5 a 20 minutos mediante clips temporales, hasta que se han colocado los clips en el pedículo aneurismático. La preparación libre puede ocasionalmente ser tan dificultosa, que se recomienda recubrir el aneurisma con «Spongioprot» mejor que eolocar varios clips en el mismo.

1 Le présent travail a été adressé à la Revue le 18 décembre 1961.

1 Le présent travail a été adressé à la Revue le 18 décembre 1961.