Gynäkologische Krebszentren – Kompetenzbündelung zur Qualitätsverbesserung

Die künftige onkologische Versorgung in Deutschland unterliegt vielfältigen, sich ständig verändernden Einflüssen und Variablen, die eine kontinuierliche Anpassung der Prozeduren und Strukturen sowohl in der Maximal- als auch in der Basisversorgung erforderlich machen. Ziel muss es sein, eine hohe Qualität und Optimierung in allen Versorgungsebenen und Bereichen zu gewährleisten, das heißt von der

Information, Prävention, Diagnostik und Therapie bis zur Rehabilitation und Palliation.

Zugang zu allen Bereichen der Onkologie muss Handelnden, Ratsuchenden und Betroffenen gleichermaßen möglich sein. Die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen und die aktuelle Wirtschaftskrise beeinflussen die Strukturen, wobei aber die größte Problematik in der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Krebserkrankungen das steigende Lebensalter ist. Krebs ist derzeit die zweithäufigste Todesursache nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen und zeigt aufgrund des demografischen Wandels mit steigendem Lebensalter eine kontinuierliche Zunahme der zu versorgenden Personen. Ansätze, diesen Veränderungen Rechnung zu tragen, müssen fachliche, gesundheitspolitische und finanzielle Aspekte berücksichtigen, wie z. B.:

Qualitätsnachweis durch Zertifizierungssysteme und zertifizierte Struktureinheiten Anpassung der gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen und Strukturen Qualitätsdefinition durch interdisziplinäre Handlungsempfehlungen und Dokumentation Definition der onkologischen Tätigkeit im Rahmen der Weiterbildung Definition der onkologischen Versorgung in den neuen Versorgungs- und Finanzierungsstrukturen

Neue onkologische Zentren. Ein Baustein in der Lösung dieser Strukturdiskussionen ist die Bildung von neuen, zertifizierten onkologischen Versorgungsstrukturen. Die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) hat hier in ihrem Strukturpapier 2007 ein Drei-Stufen-Modell vorgeschlagen, mit

Organkrebszentren, die in der Versorgung spezieller Organkrebsarten auf die intensive Versorgung von Patienten mit speziellen Organkrebsformen ausgerichtet sind, onkologischen Zentren, die den Zusammenschluss von mehreren Organkrebseinheiten darstellen und zusätzlich zentrale allgemeine Einheiten vorhalten, und Ergänzung dieser Strukturen mit innovativer Grundlagenforschung wie auch translationalen Forschungsansätzen. So münden diese in ein sogenanntes Comprehensive Cancer Center (Abb. 1 a b).

Abb. 1 a Onkologische Versorgungsstruktur (Quelle: Beckmann MW et al. Dtsch Ärzteblatt 2007; 44: A 3004–9).

Abb. 1 b Onkologisches Zentrum (Quelle: Beckmann MW et al. Dtsch Ärzteblatt 2007; 44: A 3004–9).

Um Struktur und Prozessqualität zu definieren, hat die deutsche Krebsgesellschaft ein System zur Zertifizierung von onkologischen Zentren und Organkrebszentren entwickelt und eingeführt. Hauptzielsetzung des Zertifizierungssystems ist es, die Versorgung von onkologischen Patienten durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit und Berücksichtigung der leitlinienkonformen Behandlung deutlich zu verbessern.

Zertifizierungskatalog. Die Bildung von Brust(krebs)zentren 2002 hat gezeigt, dass die Einführung eines Zertifizierungsprozesses zu einer Verbesserung der Versorgungsqualität der in Zentren behandelten Patientinnen führt. Benchmarking-Projekte zeigen eine deutliche Verbesserung in Bezug auf Qualitätsindikatoren der Prozess- und Strukturqualität. Aufgrund des noch nicht ausreichenden Zeitraumes der Zertifizierung sind Daten zur Ergebnisqualität aktuell noch nicht verfügbar. Die derzeit 186 zertifizierten Zentren (ohne Berücksichtigung der Zentren aus NRW) sind in der überwiegenden Mehrheit Struktureinheiten der lokalen Frauenkliniken. Auf Patientinnenebene hat dieses zu einer nicht vorhergesehenen Problematik geführt. In der Jahresveranstaltung der Frauenselbsthilfe nach Krebs 2006 wurde im Rahmen einer Podiumsdiskussion die Anmerkung von einer Frau mit Ovarialkarzinom getätigt: „Ich bin keine Patientin zweiter Klasse! Auch ich habe das Recht in einem Spezialzentrum für meine Krebserkrankung behandelt zu werden, wie meine Mitpatientin, die im Brustzentrum behandelt wird!” Dies hat die Politik aufgegriffen und die Fachgesellschaft, in diesem Fall die Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie (AGO), als Fachgruppierung der DKG und Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) beauftragt, ein analoges Zertifizierungsverfahren für gynäkologische Krebszentren zu implementieren. Eine interdisziplinär zusammengesetzte Kommission hat daraufhin einen Zertifizierungskatalog erarbeitet, der am 08.08.2008 von der Zertifizierungskommission der DKG ratifiziert wurde. Dieser umfasst die Kriterien zur Zertifizierung, Qualitätsindikatoren und die Geschäftsordnung der Zertifizierungskommission.

Gynäkologisches Krebszentrum. Frauenkliniken versorgen aktuell Patientinnen mit Brustkrebs in interdisziplinären Brustzentren. Das gynäkologische Krebszentrum soll zukünftig umfänglich alle Genitalkrebsarten der Frau versorgen. Es verfügt über die dazu erforderlichen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten. Die Frauenklinik muss über die entsprechende personelle, logistische und strukturelle Anforderung verfügen und bildet den Kern des gynäkologischen Krebszentrums. Die Vernetzung mit zusätzlichen Disziplinen im Sinne einer interdisziplinären Struktureinheit ist erforderlich. Aufgaben des gynäkologischen Krebszentrums sind

die ganzheitliche Behandlung und die Betreuung der Patientinnen mit allen Genitalkrebsarten, die leitlinienorientierte Qualitätssicherung und die Verbesserung der Behandlungsqualität.

Weiterbildung. Das Zentrum ist eine Weiterbildungseinrichtung für den Schwerpunkt gynäkologische Onkologie. Die Weiterbildungsverordnung der Bundesärztekammer und der verschiedenen Landesärztekammern sowie auch die internationalen Anforderungen der European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) sind möglichst zu berücksichtigen. Erfreulicherweise hat hier die Definition des deutschen Anforderungskatalogs nach AGO / DKG / DGGG dazu geführt, dass dieses Zertifizierungsverfahren von der ESGO in identischer Weise ratifiziert worden ist. Unter der Voraussetzung, dass die anmeldende Klinik eine Zertifizierung des European Board and College of Obstetrics and Gynaecology (EBCOG) hat, kann mit Vorliegen der deutschen Zertifizierung diejenige der ESGO beantragt werden.

Das gynäkologische Krebszentrum ist nicht nur der Behandlung und Weiterbildung verpflichtet, sondern ebenfalls auch der Forschung, sodass im Anforderungskatalog die Teilnahme an klinischen Studien definiert worden ist.

Qualifikation. Die personellen Voraussetzungen in einem gynäkologischen Krebszentrum sollten mindestens 2 Gynäkologen mit der Schwerpunktbezeichnung gynäkologische Onkologie umfassen. In der Übergangszeit zwischen Erst- und Rezertifizierung kann alternativ auch die Qualifikation der fakultativen Weiterbildung zur speziellen operativen Gynäkologie vorliegen.

Die qualifizierten Gynäkologen sind verantwortlich für die

ganzheitliche Versorgung sowie die operative Therapie und medikamentöse Therapie.

Im Rahmen der interdisziplinären Konferenzen erfolgt die Indikationsstellung und Planung der Therapiestrategien.

Die Zahl der in Weiterbildung befindlichen Ärzte richtet sich nach Größe der Institution und der pro Jahr erbrachten Leistungen. Es muss sichergestellt werden, dass im gynäkologischen Krebszentrum die Weiterbildung für gynäkologische Onkologie, gegebenenfalls in Kooperation mit einem zertifizierten Brustzentrum innerhalb von 3 Jahren erbracht werden kann.

Mindestfallzahlen. Neben den personellen Voraussetzungen sollten im gynäkologischen Krebszentrum auch logistische und strukturelle Voraussetzungen für die umfassende klinische Versorgung erfüllt sein. Für die operative gynäkologische Onkologie ist eine Mindestzahl von jährlich operativ behandelten Patientinnen mit den verschiedenen Genitalkrebsarten von 100 vorgesehen, davon mindestens 75 primäre Fälle. Im Rahmen der Übergangsregelung sind bei der Erstzertifizierung 75, davon mindestens 50 primäre Karzinomfälle notwendig. Die therapierelevanten Operationen müssen unter der persönlichen Mitwirkung eines gynäkologischen Onkologen durchgeführt werden. In Bezug auf die medikamentöse gynäkologische Onkologie, das heißt die Systemtherapie der verschiedenen Genitalkrebsarten sollten jährlich mindestens 25 Patientinnen behandelt werden. Im Rahmen der Übergangsregel ist bei Erstzertifizierung die Zahl von 15 Fällen zu erreichen.

Kooperationen. Das gynäkologische Krebszentrum hat Kooperationspartner zu definieren und benötigt Vernetzungsstrukturen, um die ganzheitliche Betreuung zu gewährleisten. Zentrale Kooperationspartner sollten in einer Institution lokalisiert sein; andere Partner können außerhalb der eigentlichen Institution vorhanden sein. Vermieden werden sollte eine regionale Netzwerkstruktur, die die Patientin zu weiten Wegen zwingt, um mit den verschiedenen Disziplinen in Kontakt zu kommen. Ein regelmäßiger Austausch im Sinne der gemeinsamen Fallkonferenzen ist zu fordern.

Zu den notwendigen Kooperationspartnern gehören (in alphabetischer Reihenfolge):

Anästhesiologie und Intensivmedizin Datenerhebung (nach ADT) – Kooperation mit klinischen bzw. epidemiologischen Tumorregistern (z. B. Informationen zu Rezidiv und Überleben) Früherkennung und Nachsorge (kooperierende niedergelassene Gynäkologen oder im Zentrum; gegebenenfalls Daten durch Tumorregister) Intensivstation klinische Chemie und Transfusionsmedizin medikamentöse Onkologie (Systemtherapie wie Antihormon-, Antikörper-, Chemotherapie, komplementäre und alternative Methoden (CAM); ggf. in Kooperation mit Hämatologie und internistischer Onkologie) Möglichkeit zur ambulanten Versorgung Nuklearmedizin operative Onkologie (Gefäßchirurgie, Urologie, Viszeralchirurgie) onkologische Pflege Pathologie Palliativtherapie psychoonkologische / psychosoziale Betreuung Physiotherapie und Lymphödembehandlung Radiologie Selbsthilfegruppen Strahlentherapie / Radioonkologie Stomaversorgung Zytologie

Organisation. Neben den strukturellen Voraussetzungen sind im gynäkologischen Krebszentrum auch organisatorische Voraussetzungen zu implementieren und zu erfüllen. Zentraler Austausch zwischen den verschiedenen Fachdisziplinen ist die interdisziplinäre Konsultation beziehungsweise Tumorkonferenz. Diese ist mit Anwesenheitspflicht belegt, um zu garantieren, dass der entsprechende Austausch zwischen den verschiedenen Disziplinen zeitnah erfolgt. Das Einschleusen von Patientinnen in Studien ist im Rahmen der interdisziplinären Tumorkonferenz ebenfalls geregelt. Basis für die Zertifizierung ist darüber hinaus ein Qualitätsmanagementsystem (z. B. ISO, KTQ, EFQM), welches für die Erstzertifizierung vorzulegen ist. Die Leistung des Zentrums ist in einem Qualitätsbericht darzustellen, der die Aktivität und Versorgungsdaten mit dem Ziel der Qualitätssicherung und der externen Transparenz ermöglicht. Nur so ist die Qualität prospektiv darstellbar und zwischen den Zentren vergleichbar.

Basis der Zertifizierung und damit der Information im Qualitätsbericht sind vordefinierte klinische Behandlungspfade (Standard operating Procedures, SOP). Dies erfolgt mit einer logistischen und zielorientierten Ablauforganisation und einem klinischen Management der gynäkologisch-onkologischen Erkrankung, welches evidenzbasiert und interdisziplinär abgestimmt ist und dokumentiert werden muss. Grundlage der SOP und damit des Klinikmanagements sind die Leitlinien der AGO, DKG und DGGG. Eine regelmäßige Aktualisierung dieser Behandlungsprotokolle ist im Rahmen der Zertifizierung und bei Überarbeitung der Leitlinien im Rhythmus (derzeit von 3 Jahren) durchzuführen.

Kennzahlindikatoren. Im Erhebungsbogen für gynäkologische Krebszentren sind 11 Kennzahlabfragen definiert, die zum einen Bestandteile des Qualitätsberichtes, zum anderen Kriterien zur Struktur- und Prozessqualität beinhalten. Hierzu gehören u. a.

Vorstellung in der Tumorkonferenz, psychoonkologische Betreuung, Beratung im Sozialdienst, Rücklaufquote bei Patientinnenbefragungen, Studienteilnahme, operative Fälle, operative Primärfälle, Anzahl der Revisionsoperationen, Mortalität perioperativ, Anzahl der Lymphknoten bei der systematischen Lymphonodektomie und Follow-up-Quote.

Mit diesen Kennzahlindikatoren soll eine Qualitätsvergleichbarkeit zwischen verschiedenen Zentren bestehen. Darüber hinaus sind sie die Grundlage dafür, dass zentrumsspezifische Daten in klinische beziehungsweise epidemiologische Krebsregister eingebracht werden. Nur so ist mittelfristig eine flächendeckende Ermittlung der Ergebnisqualität und Transparenz möglich.

Im Rahmen des Deutschen Gynäkologenkongresses 2008 in Hamburg sind die ersten 10 gynäkologischen Krebszentren nach einer Evaluationszertifizierung beurteilt und implementiert worden. Aktuell sind im Zertifizierungsverfahren weitere 9 Zentren bereits zertifiziert und 15 Anträge zur Zertifizierung gestellt worden ([Abb. 2]).

Abb. 2 Vertreter der bereits bei DGGG 2008 in Hamburg zertifizierten gynäkologischen Krebszentren.

Diskussionspunkte. Die Implementierung einer neuen Strukturform hat positive wie auch negative Aspekte. Während die Selbsthilfegruppen die Implementierung der gynäkologischen Krebszentren nachhaltig begrüßen und politische Gremien dieses als den richtigen Weg der Qualitätsdefinition bzw. Verbesserung der Versorgungsstrukturen aufzeigen, so hat sich in der internen fachspezifischen Diskussion ein emotionales Pro & Kontra ergeben. Hierbei waren die beiden Extrempositionen in der Diskussion die niedrige Zahl der geforderten Operationen bzw. Fälle sowie neue unnötige Strukturen, da in allen Kliniken (und den kleineren mit < 35 Betten) derzeit alles gemacht wird. Die Sorge um eine flächendeckende Versorgung und der Verlust des eigenen Images bei fehlender Zertifizierung einer Klinik waren hierbei die beiden haupttragenden Kritikpunkte.

Regionalität. Wohnortferne Behandlung, wohnortnahe Betreuung ist aber das politische Konzept, welches im derzeitigen gesundheitspolitischen Rahmen gewünscht und durch entsprechende Gesetze definiert wird. Alles an allen Orten vorzuhalten bzw. alle alles machen zu lassen, ist künftig nicht finanzierbar. Im außerdeutschen Raum ist eine Fahrstrecke von 50–75 km jeder Patientin zumutbar. Sollte diese Distanz auf Deutschland für eine spezielle Behandlung angewandt werden, so wäre in Deutschland mit wenigen gynäkologischen Krebszentren (ungefähr 160) aus der Gesamtzahl der Krankenhäuser mit Frauenkliniken (ungefähr 1 046) eine flächendeckende Behandlung möglich. Dass vor Ort eine weitere Betreuung durch niedergelassene Gynäkologen oder Hausärzte selbstverständlich ist und die Betreuung in der Routine nicht immer in den spezialisierten Zentren erfolgen muss, ist selbstredend.

Studienteilnahme. Der vermeidliche Kompetenzverlust durch Nichtzertifizierung einer Klinik widerspricht den Ergebnissen im Rahmen der operativen Versorgung von Patientinnen mit Ovarialkarzinom. Die Qualitätssicherungsmaßnahmen der AGO Kommission Ovar beziehungsweise der AGO Studiengruppe Genital haben nachdrücklich gezeigt, dass die Kliniken mit Studienteilnahme das beste Outcome und die höchste operative Qualität haben. Dieses war von der Fallzahl primär unabhängig. Dennoch ist die Teilnahme an Studien an strukturelle Voraussetzungen gebunden, die zumeist in Kliniken mit höheren Fallzahlen einfacher und finanziell günstiger zu implementieren sind als in Kliniken mit niedrigerer Fallzahl.

Darüber hinaus ist die Frage nach der Weiterbildung im Schwerpunkt gynäkologische Onkologie das eigentlich zentrale Problem. Nachwuchs wird sich nur dort bewerben, wo eine zeitnahe und kompetente Ausbildung möglich ist. Der Mangel an Ausbildungsplätzen und Weiterbildungsberechtigten wird hier die Diskussion deutlich verschärfen.

Somit wird die Diskussion um die Zentralisierung in qualifizierte Struktureinheiten, wie in diesem Falle in gynäkologischen Krebszentren, nicht abreißen. Wie die Brust(krebs)zentren, müssen auch die gynäkologischen Krebszentren zukünftig zeigen, dass die interdisziplinäre Versorgung die Möglichkeit zum Zugang zur Studienteilnahme und insbesondere das Ziehen an einem Strang von allen Fachgebieten zum Wohle der Patientinnen, sich auch in einer Verbesserung der Qualität, insbesondere der Ergebnisqualität, niederschlägt. Warum soll es in Deutschland nicht so möglich sein wie in anderen Ländern, in denen diese strukturellen Voraussetzungen mit hoher Versorgungsqualität bereits gegeben sind?