Die chirurgische Therapie der oberen gastrointestinalen Blutung – Konzepte und zeitliche Planung

Zusammenfassung

Hintergrund: Die obere gastrointestinale Blutung ist ein häufig vorkommendes klinisches Szenario mit einer immer noch ernsten Prognose. Trotz großer Erfolge der Endoskopie ist die Letalität ­einer Rezidivblutung nach frustranem endosko­pischen Therapieversuch mit 12,5–36 % außer­ordentlich hoch. Zur Vermeidung solcher Notfallsituationen ist daher die Erkennung von Risikofaktoren für eine Rezidivblutung entscheidend. Für das Management bezüglich Diagnostik und Therapie, insbesondere dem Zeitpunkt der chirurgischen Intervention bestehen noch keine einheitlichen Richtlinien und Behandlungskonzepte. Anhand der Literatur und eigener Patientendaten wurde ein Modell zur Risikostratifizierung erarbeitet, um die Morbidität und Mortalität zukünftig senken zu können. Patienten / Material und Methoden: Im Rahmen einer retrospektiven Studie wurden insgesamt 220 Patienten mit Verdacht auf obere GI-Blutung, die notfallmäßig von 1999 bis 2002 hospitalisiert wurden, erfasst. Es wurden nur Patienten in die Studie aufgenommen, die innerhalb von 48 Stunden endoskopisch mittels Ösophagogastroduodenoskopie untersucht wurden. Um Blutungskomplikationen einer vorangegangenen endos­ko­pischen Therapie auszuschließen, erfolgte der Ausschluss von Patienten, die weniger als 8 Tage zuvor bereits endoskopiert wurden. Ergebnisse: Nach endoskopischer Beurteilung der Blutungsaktivität mussten von 33 Forrest-I a / I b-Blutungen 5 Patienten, von den insgesamt 52 Forrest-II a / II b / II c-Blutungen 6 einer operativen Therapie zugeführt werden. Der Hämoglobingehalt lag bei Aufnahme bei den nicht operierten Patienten im Mittel bei 10,3 mg / dl und bei den ope­rierten Patienten bei 8,4 mg / dl. Der mediane Konservenverbrauch lag bei den nicht operier­ten Patienten bei 3 und bei den operierten Patienten bei 11 Konserven. Die Lokalisationen der Blu­tungsquelle bei den operierten Patienten waren Bulbus duodeni (n = 7), Kardia und Fundus (n = 2) und Korpus (n = 2). Schlussfolgerung: Anhand der Auswertung eigener Patienten­daten unter Einbeziehung der Erfahrungen anderer Autoren zeigt sich, dass eine Risikostratifizierung möglich und sinnvoll ist. Die Indikation zur operativen Therapie ist von verschiedenen Faktoren abhängig: Der hämodynamischen In- / Stabilität, der Komorbidität, der Anzahl notwendiger Erythrozytenkonzentrate und der Lokalisation der Blutungsquelle.

Abstract

Background: Upper gastrointestinal bleeding is a frequently occurring clinical scenario with a poten­tially serious prognosis. In spite of excellent endoscopic results, the mortality rate after an insuf­ficient endoscopic treatment is exception­ally high (12.5–36 %). It is crucial to recognise factors in which endoscopy reaches its limitations. Until now, no uniform guidelines and concepts concerning diagnosis and treatment as well as tim­ing of surgical interventions, in particular, have been defined. The main goal of this study is to lower the morbidity and mortality rates after upper gastrointestinal bleeding, with potential risk stratification according to the literature and our own data. Patients / Material and Methods: In a retrospec­tively designed study 220 patients were evaluated with upper gastrointestinal haemorrhage, who were hospitalised as emergencies from 1999 to 2002. Only those patients were accepted in the study who were examined within 48 hours endoscopically by oesophagogastroduodenoscopy. In order to exclude bleeding complications of a preceding endoscopic therapy, those patients were excluded who had been investigated by endos­copy in the past than 8 days. Results: After endoscopic evaluation of the bleed­ing activity of 33 Forrest I a / I b bleedings 5 pa­tients and of 52 Forrest II a / II b / II c bleedings 6 patients had to undergo surgery. The haemoglobin content of conventionally treated patients was on aver­age 10.3 mg / dL as compared to 8.4 mg / dL for the operated patients. The conventionally treated patients received an average of 3 red cell concen­trates whereas the operated patients had 11 blood transfusions. The source of haemorrhage in the operated patients was located in bulbus duodeni (n = 7), cardia and fundus (n = 2) and the corpus (n = 2). Conclusion: The evaluation of our own patient data including the experiences of other authors shows that a risk stratification is possible and meaningful. The indication for surgery thereby ­depends on different factors: the comorbidity of the patient, the haemodynamic in- / stability, the number of necessary blood transfusions and the localisation of the bleeding source.

obere gastrointestinale Blutung - Algorithmus - Risikopatient - interdisziplinäre Zusammenarbeit - frühelektive Operation

upper gastrointestinal bleeding - algorithm - risk patient - interdisciplinary co-operation - early elective operation

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