Stellungnahme zur Arbeit von E. C. Yasargil (Thoraxchirurgie 15 [1967], 368 ): Freie Kutislappenplastik der thorakalen Trachea bei Hämangio-Endothelio-Sarkom

Operative Eingriffe an der thorakalen Trachea wegen entzündlich-narbiger oder tumoröser Prozesse sind selten, so daß in den meisten Kliniken keine großen Erfahrungen gesammelt werden können. Mit Hilfe von Tierversuchen - meist an Hunden - läßt sich dieser Mangel bis zu einem gewissen Grade ausgleichen.

Hinsichtlich der Narkose bei derartigen Eingriffen sind wir der Ansicht, daß man in der Regel mit einer Kombination transglottischer-transthorakaler Intubation (durch das Operationsfeld) auskommt und den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine nicht benötigt. Das gilt auch für Prozesse, die die Karina miteinbeziehen, wobei die transthorakale Intubation des kontralateralen Hauptbronchus erforderlich ist. Wir haben unser Vorgehen sowohl im Tierversuch als auch beim Menschen bereits früher geschildert.

Bei einem 1mal 2 cm großen Hämangio-Endothelio-Sarkom der Tracheavereinzelt doch schon erwähnt - hätten wir aus Gründen der Radikalität eine Zirkumf erenzresektion in der sicher noch möglichen Länge von 4 cm vorgezogen. Dieses Vorgehen scheint uns sicherer, als es bei dem vom Autor beschriebenen Resektionsdefekt von 1,8mal 3 cm Größe möglich ist.

Während bei der Zirkumferenzresektion der Luftröhre eine komplette Flimmerepithelauskleidung gewährleistet bleibt, trifft dies für die Wandresektion mit plastischer Ausfüllung des Defektes nicht zu. Unabhängig von der Art des dazu benutzten Gewebes kann nur eine allmähliche Epithelisierung von den Rändern des Trachealdefektes eintreten, ganz gleich, ob man Faszie, Pleura, Perikard, Kutis usf. benutzt hat. Wenn der Autor schreibt, daß bei der Anwendung von Kutislappen eine Verstärkung derselben nicht erforderlich zu sein scheint, so kann dieser Feststellung nur bedingt zugestimmt werden. Die Notwendigkeit der Versteifung ist von der Ausdehnung des durch Wandresektion entstandenen Zirkumferenzverlustes abhängig. Betrachtet man den Luftröhrenquerschnitt als Kreis, so empfiehlt es sich, bei Segmentverlusten von etwa 150° und mehr eine Stabilisierung des plastischen Materials ins Auge zu fassen, weil es sonst exspiratorisch das Lumen der Luftröhre einengen kann. Beider Verwendung von Haut hat die von Gebauer angegebene Methode mit intrakutan eingezogenem Draht den Vorteil, daß das mediastinale oder pleurale Deckgewebe unmittelbar anliegen kann und infolge weitgehender Ausschaltung der respirationsbedingten Verformung relativ schnell Anschluß findet. In der Regel gelingt die Einheilung von Vollhautlappen nicht, vielmehr stößt sich das Epithel ab, während die tieferen Schichten der Kutis die Matrix für das entstehende Granulationsgewebe bilden. Wie wir bei unseren Tierversuchen sahen, erfolgt die Ernährung des Transplantates von den Rändern des Trachealdefektes aus sowie durch das mediastinale und pleurale Deckgewebe. Dabei tritt eine allmähliche narbige Umwandlung der Kutis, nicht jedoch ihre Resorption ein. Partielle oder totale Nekrosen der Haut kommen vor, führen jedoch fast nie zur Luftfistel mit Pneumomediastinum oder Mediastinitis, weil inzwischen das Deckgewebe einen ausreichenden Verschluß des Defektes gewährleistet. Bei der Gebauer-Plastik werden postoperativ nicht selten nach Abstoßung der oberflächlichen Hautschichten Drahtanteile im Tracheallumen sichtbar, die man erforderlichenfalls tracheoskopisch entfernen kann. Dieses Ereignis läßt sich vermeiden, wenn man den Draht nicht wie Gebauer oberflächenparallel in die Haut einzieht, sondern ihn außerhalb beläßt und die Haut nur durch Nähte an ihm fixiert. Freilich kann sich dann das Deckgewebe der Kutis nicht so unmittelbar anlegen wie bei der Gebauer-Plastik. Aus diesem Grunde haben wir kürzlich eine reine Autoplastik aus Sternumanteilen angegeben, die auch noch den Vorteil hat, am wachsenden Organismus angewandt werden zu können.

Mit der postoperativen Anlage einer Tracheotomie halten wir uns bei Eingriffen an den Luftwegen stets zurück. Wir glauben nicht, daß sie geeignet ist, die Keimarmut des Luftröhrensekretes zu gewährleisten, vielmehr wird umgekehrt durch mangelhafte Asepsis eine vermeidbare Infektion begünstigt. Nichts kann eine so schonende Trachealtoilette gewährleisten wie der normale Hustenstoß. Das ist der Grund, warum wir den Luftröhrenschnitt nur in Ausnahmefällen anwenden.