Methodik und Klinik der form- und funktionsgerechten Operationen des Gastro-Duodenalulkus^{* 1}

Zusammenfassung

Das System der „form- und funktionsgerechten Operationen” des Gastro-Duodenalulkus erstrebt die Heilung des Ulkusleidens durch Ausschaltung der ulzerogenen Noxen bei Erhaltung oder Wiederherstellung der normalen Magenform und -passage. Dazu ist in jedem Falle von Gastro-Duodenalulkus die Kombination einer selektiven proximalen Vagotomie mit einer nichtresezierenden (Pyloroplastik, Drainage-Operation) oder einer resezierenden Maßnahme (distale, mediale, proximale 20%-Resektion) erforderlich. Die Entwicklung der Vagotomie von der trunkulären Technik Dragstedts (1943) bis zur selektiven proximalen Vagotomie (Holle und Hart, seit 1960) wird dargestellt. Ferner wird auf die Notwendigkeit einer auf den speziellen Fall zugeschnittenen Form der Pyloroplastik hingewiesen. Alle bisher entwickelten Methoden müssen beherrscht und in modifizierter Form zur Anwendung gebracht werden, wenn eine vollkommene formangleichende Plastik erzielt werden soll. Die Grundlagen form- und funktionsgerechten Operierens werden dargelegt. Sie basieren auf klaren Vorstellungen über die Magensekretion und auf speziellen Sekretionsuntersuchungen des Einzelfalles. Das nach unserer Meinung für die Praxis brauchbarste Verfahren zur Feststellung der Sekretionsverhältnisse ist die Prüfung der gastrischen Phase mit Fleischextrakt. Der Insulintest wird zur postoperativen Kontrolle über die Wirksamkeit der Vagotomie verwendet. Motilitätsuntersuchungen können zusätzlich für die Unterscheidung des Ulcus duodeni vom Ulcus ventriculi aufschlußreich sein. Bei den Komplikationen wird auf die Folgen einer nicht exakten Vagotomietechnik eingegangen und besonders davor gewarnt, in solchen Fällen vorschnell weitere „Korrekturoperationen” vorzunehmen. Nach ordnungsgemäß durchgeführter selektiver proximaler Vagotomie sind die Motilitätsstörungen am übrigen Magen-Darm-Trakt minimal. Die eigenen Beobachtungen stützen sich auf ein Kollektiv von 235 Eingriffen, bei welchen eine selektive proximale Vagotomie mit nichtresezierenden oder resezierenden Maßnahmen kombiniert oder eine Umwandlungsoperation durchgeführt wurde. Die elektive Letalität beträgt 1,6%. Die postoperativen funktionellen Ergebnisse sind in 95% als „gut”, in 5% als „befriedigend” zu bezeichnen. Bei den letal verlaufenen Fällen handelt es sich vorwiegend um technisch schwierige Eingriffe bei Risikofällen.

Summary

Various operations for peptic ulcer which as far as possible preserved structure and function of the stomach and duodenum are described. The development of vagotomy from the original technique of Dragstedt's (1943) to selective proximal vagotomy of Holle and Hart (1960) are illustrated. The need for a special type of pyloroplasty is explained. The most important pre-operative means of assessing, gastric secretion is by testing the gastric phase with meat extract. The insulin test is used postoperatively to check the results of vagotomy. Motility studies may be valuable in distinguishing a duodenal from a gastric ulcer. Results of an inexact technique of vagotomy are described and warning is given against “corrective operations” in such instances. Properly performed, selective vagotomy will cause only minimal motility disturbances in the remaining gastrointestinal tract. The relevant results of a personal series of 235 operations are reported: selective proximal vagotomy plus excision of ulcer plus pyloroplasty or other drainage operation (130); selective (proximal or complete) vagotomy plus distal partial (20%) resection (47); selective proximal vagotomy plus segmental resection plus pyloroplasty (8); selective proximal vagotomy plus proximal partial resection plus pyloroplasty (13); selective proximal vagotomy plus reconstruction to reconstitute duodenal passage (25). The mortality rate of selective operations was 1,6%. Postoperatively the functional results were good in 95%, satisfactory in the remaining 5%. The deaths occurred predominantly as a result of severe technical difficulties in high risk cases.

Resumen

Método y clínica de las operaciones formal y funcionalmente adecuadas de la úlcera gastro-duodenal

El sistema de las “operaciones formal y funcionalmente adecuadas” del ulcus gastro-duodenal aspira a la curación del padecimiento ulceroso mediante la desconexión de las noxas ulcerógenas y manteniendo o restableciendo la forma normal del estómago y tránsito. Para esto es necesario, en cada caso de ulcus gastro-duodenal, la combinación de una vagotomía proximal selectiva con un procedimiento no resecante (píloroplastia, operación de drenaje) o resecante (resección del 20% proximal, medial, distal.) Se expone el desarrollo de la vagotomía desde la técnica truncular de Dragstedt hasta la vagotomía proximal selectiva (Holle y Hart desde 1960). Además, se señala la necesidad de una forma de píloroplastia adecuada a cada caso. Todos los métodos desarrollados hasta ahora tienen que dominarse y hacérseles modificaciones para su empleo, cuando se quiera lograr una plastia de forma completamente igual. Se describen los fundamentos de la operación formal y funcionalmente adecuada. Se basan en ideas claras sobre la secreción gástrica y sobre los análisis especiales de la secreción del caso en sí. El método más utilizable en la práctica para la comprobación de las relaciones de la secreción es la prueba de la fase gástrica con extracto de carne. El test de la insulina se emplea para controlar, después de la operación, la efectividad de la vagotomía. Las exploraciones de la motilidad pueden ser significativas, adicionalmente, para delimitar el ulcus duodeni del ulcus ventriculi. Entre las complicaciones se tratan las consecuencias de una técnica inexacta de la vagotomía, previniendo contra ella, especialmente el practicar en tales casos más “operaciones de corrección” demasiado pronto. Tras la vagotomía proximal selectiva realizada correctamente son mínimos los trastornos de la motilidad en el tracto gastro-intestinal restante. Nuestras propias observaciones se basan en una casuística de 235 intervenciones, en las que se combinó la vagotomía proximal selectiva con los métodos resecantes o no resecantes, o se llevó a cabo una operación de transformación. La letalidad electiva alcanza un 1,6%. Los resultados postoperatorios se pueden calificar como “buenos” en un 95% y como “satisfactorios” en un 5%. En los casos de evolución letal se trata, predominantemente, de intervenciones técnicamente difíciles con riesgo.