„Endoskopieren im Steinbruch” – ausgeprägtes Pigmentsteinleiden 6 Wochen post partum

Zusammenfassung

Die Aufnahme einer 29-jährigen Schwarzafrikanerin erfolgte ohne Hinweis für Vorerkrankungen mit akut einsetzenden rechtsseitigen Oberbauchschmerzen 6 Wochen post partum. Laborchemisch zeigten sich bei der Patientin erhöhte Cholestaseparameter mit einem Bilirubinanstieg auf 2,2 mg/dl und eine hypochrome mikrozytäre Anämie mit einem Hb von 9,4 g/dl. Sonografisch stellte sich eine ausgeprägte Cholezysto- und Choledocholithiasis bei zarten intrahepatischen Gallenwegen dar. In der ERC zeigten sich sowohl die intra- als auch extrahepatischen Gallenwege mit mehreren hundert Steinen gefüllt. Nach Papillotomie wurden multiple kleine schwarze Pigmentsteine extrahiert. Aufgrund der hypochromen mikrozytären Anämie, dem Nachweis von Pigmentsteinen und der ethnischen Herkunft der Patientin bestand der Verdacht auf eine Hämoglobinopathie. In der Hb-Elektrophorese zeigte sich ein HbC-Anteil von > 97 %, verbunden mit einer homozygoten Mutation im Codon 6 GAG > AAG des β-Globins in der molekulargenetischen Untersuchung. Diese Befunde zeigen eine Homozygotie für HbC (HbCC), welches zur Kategorie der anomalen Hämoglobine mit Aggregationsneigung und mit leichten bis mittelschweren Hämolysen einhergeht. Die komplikationslose Cholezystektomie bei der Patientin erfolgte nach 6 Wochen.

Abstract

A 29-year-old African woman without any history of diseases was referred to our clinic because of recurrent abdominal pain. 6 weeks earlier she had delivered a healthy baby. Laboratory data revealed hypochromic microcytic anemia, elevated cholestatic liver enzymes, and an elevated bilirubin level of 2.2 mg/dl. Abdominal sonography showed choledocholithiasis. The endoscopic retrograde cholangiography showed the presence of more than 100 small stones in the intra- and extrahepatic bile ducts. An endoscopic papillotomy was performed and multiple small black stones were removed from the bile duct by basket into the duodenum. Because of the hypochromic microcytic anemia, the detection of pigment stones and the ethnic background of the patient we suspected a hemoglobinopathy. Hemoglobin electrophoresis showed 97 % HbC. The molecular genetic analysis revealed a homozygous mutation in codon 6 GAG > AAG for the beta globin chain (HbCC). HbC is a structurally abnormal hemoglobin with typical aggregates and tetragonal crystal formation which results in mild chronic hemolytic anemia. The cholezystectomy after 6 weeks was performed without complications.

Schlüsselwörter

Hämoglobinopathie - Pigmentsteine - Homozygotie für HbC (HbCC) - Malaria Hypothese - Hämolyse - Cholesterolsteine

Key words

hemoglobinopathy - pigment stones - HbCC - malaria hypothesis - hemolytic anemia - cholesterin stones

Literatur

• 1 Friedrich N, Völzke H, Hampe J. et al . Known Risk Factors Do Not Explain Disparities in Gallstone Prevalence Between Denmark and Northeast Germany.  Am J Gastroenterol. 2009;  104 (1) 89-95
• 2 Akute O O, Marinho A O, Kalejaiye A O. et al . Prevalence of gall stones in a group of antenatal women in Ibadan, Nigeria.  Afr J Med Med Sci. 1999;  28 (3 – 4) 159-161
• 3 Akute O O, Obajimi M O. Cholelithiasis in Ibadan: an update.  West Afr J Med. 2002;  21 (2) 128-131
• 4 Schafmayer C, Hartleb J, Tepel J. et al . Predictors of gallstone composition in 1025 symptomatic gallstones from Northern Germany.  BMC Gastroenterol. 2006;  6 36
• 5 Darko R, Archampong E O, Ouresh Y. et al . How often are Ghananian gallbladder stones cholesterol-rich.  West Afr J Med. 2000;  19 (1) 64-70
• 6 Billa R F, Biwole M S, Juimo A G. et al . Gallstone disease in African patients with sickle cell anaemia: a preliminary report from Yaounde, Cameroon.  Gut. 1991;  32 (5) 539-541
• 7 Ko C W, Beresford S A, Schulte S J. et al . Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy.  Hepatology. 2005;  41 (2) 359-365
• 8 Lynn J, Williams L, O’Brien J. et al . Effects of estrogen upon bile.  Ann Surg. 1973;  178 (4) 514-524
• 9 Everson G T, McKinley C, Lawson M. et al . Gallbladder function in the human female: effect of the ovulatory cycle, pregnancy, and contraceptive steroids.  Gastroenterology. 1982;  82 (4) 711-719
• 10 Bolukbas F F, Bolukbas C, Horoz M. Risk factors associated with gallstone and billary sludge formation during pregnancy.  J Gastroenterol Hepatol. 2006;  21 (7) 1150-1153
• 11 Ko C W, Beresford S A, Schulte S J. et al . Insulin resistance and incident gallbladder disease in pregnancy.  Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;  6 (1) 76-81
• 12 Kaufman H S, Magnuson T H, Lillemoe K D. et al . The role of bacteria in gallbladder and common duct stone formation.  Ann Surg. 1989;  209 (5) 584-591
• 13 Huber A R, Ottiger C, Risch L. et al . Hämoglobinopathien: Pathophysiologie und Klassifizierung.  Schweiz Med Forum. 2004;  4 895-901
• 14 Pauling L, Itano H A. et al . Sickle Cell Anemia, A Molecular Disease.  Science. 1949;  110 (2865) 543-548
• 15 Huisman T HJ. et al .A Syllabus of Human Hemoglobin Variants. Augusta, Georgia; Sickle Cell Anemia Foundation 1996
• 16 Nagel R L, Fleming A F. Genetic epidemiology of the beta s gene.  Baillieres Clin Haematol. 1992;  5 (2) 331-365
• 17 Ranney H M, Larson D L, McCormack G H. Some clinical, biochemical and genetic observations on hemoglobin C.  J Clin Invest. 1953;  32 (12) 1277-1284
• 18 Diggs L W, Kraus A P, Morrison D B. et al . Intraerythrocytic crystals in a white patient with hemoglobin C in the absence of other types of hemoglobin.  Blood. 1954;  9 (12) 1172-1184
• 19 Maclure K M, Hayes K C, Colditz G A. et al . Weight, diet, and the risk of symptomatic gallstones in middle-aged women.  N Engl J Med. 1989;  321 (9) 563-569
• 20 Durst R Y, Burvin R, Eitan A. et al . A familial risk factor in cholesterol gallstone disease.  J Clin Gastroenterol. 1996;  23 (4) 289-291
• 21 Trotman B W. Pigment gallstone disease.  Gastroenterol Clin North Am. 1991;  20 (1) 111-126
• 22 Lambou-Gianoukos S, Heller S J. .  Surg Clin North Am. 2008;  88 (6) 1175-1194
• 23 Brink M A, Slors J F, Keulemans Y C. et al . Enterohepatic cycling of bilirubin: a putative mechanism for pigment gallstone formation in ileal Crohn's disease.  Gastroenterology. 1999;  116 (6) 1420-1427
• 24 Lapidus A, Einarsson C. Bile composition in patients with ileal resection due to Crohn’s disease.  Inflamm Bowel Dis. 1998;  4 (2) 89-94
• 25 Jeng K S, Chiang H J. Delayed formation of gallstones after transcatheter arterial embolisation for hepatocellular carcinoma.  Arch Surg. 1989;  124 (11) 1319-1322
• 26 Carey M C. Pathogenesis of gallstones.  Recenti Prog Med. 1992;  83 (7 – 8) 379-391
• 27 Pausch J, Knyrim K. Pathogenese und Therapie des Gallensteinleidens.  Med Klein. 1992;  87 257-263
• 28 Shaffer E A. Abnormalities in gallbladder function in cholesterol gallstone disease: bile and blood, mucosa and muscle – the list lengthens.  Gastroenterology. 1992;  102 (5) 1808-1812
• 29 Costea N. The differential diagnosis of hemolytic anemias.  Med Clin North Am. 1973;  57 (2) 289-302
• 30 Best W R. The diagnosis of hemolytic anemias.  Ann Clin Lab Sci. 1972;  2 (2) 153-160
• 31 Crowley C, Necheles T F. Hereditary disorders of erythrocyte.  Clin Perinatol. 1976;  3 (1) 161-175
• 32 Gehrs B C, Friedberg R C. Autoimmune hemolytic anemia.  Am J Hematol. 2002;  69 (4) 258-271