Diagnose und Therapie der Trochlearisparese

Zusammenfassung

Wenn die Symptome einer Trochlearisparese verkannt werden, erfolgt die Diagnose auf Umwegen und bis zur operativen Therapie verstreicht unnötig Zeit. Die Hälfte der Patienten wird erst mehr als 2 Jahre nach dem Beginn der Parese behandelt. Typisch für die erworbene einseitige Trochlearisparese sind der akute, anfangs eventuell nur dezente Höherstand des betroffenen Auges und die Exzyklodeviation. Beide nehmen im Abblick und bei ipsilateraler Kopfneigung zu. Der Höherstand ist im Abblick zur Gegenseite, die Exzyklodeviation im ipsilateralen Seitabblick am größten. Da sie im Abdecktest nicht sichtbar ist, muss man den Patienten fragen, ob er ein strichförmiges Objekt verkippt sieht. Im Aufblick und bei kontralateraler Kopfneigung sind das Schielen und die Verkippung am geringsten. Eine beidseitige Trochlearisparese geht typischerweise mit einer Umkehr der Vertikaldeviation beim Blick von der einen zur anderen Seite und bei Kopfneigung von der einen zur anderen Schulter einher. Bei einer asymmetrischen Parese kann diese Umkehr fehlen. Dann weisen lediglich eine große Exzyklodeviation und eine deutliche V-Inkomitanz auf die Beidseitigkeit hin. Bei der beidseitig symmetrischen Trochlearisparese sind die Vertikaldeviation und das Kopfneigephänomen oft sehr gering. Typisch sind die V-Inkomitanz und die große, im Abblick zunehmende Exzyklotropie. Fusion ist nur noch im Aufblick möglich. Die kompensatorische Kopfhaltung besteht daher in einer Kinnsenkung. Die objektive Messung der Horizontal- und Vertikaldeviation in den unterschiedlichen Blickrichtungen erfolgt mit dem alternierenden Prismenabdecktest. Die Zyklodeviation wird subjektiv mit Maddox-Zylindern bestimmt. Eine differenzierte Messung der subjektiven Schielwinkel in definierten Blickrichtungen ist an der Tangentenskala nach Harms möglich. Die Behandlung der Trochlearisparese erfolgt fast ausschließlich operativ. Prismen sind wegen der Inkomitanz der Vertikaldeviation und zum Ausgleich der Zyklodeviation kaum geeignet. Die Operation kann 12 Monate nach Paresebeginn erfolgen. Zur Verfügung stehen schwächende Verfahren am Obliquus inferior, die Faltung oder Vorlagerung der Obliquus-superior-Sehne, die Kombination von beiden, und als Zweiteingriff, bei entsprechendem Motilitätsmuster eventuell auch primär, die Rücklagerung des kontralateralen Rectus inferior. Die Operation verändert nicht die neurogene Parese, sondern das aus den Bewegungen beider Augen resultierende Schielwinkelmuster. In der Regel genügt ein Eingriff, gelegentlich sind zwei Eingriffe erforderlich, um bei einer geringen Parese in allen Blickrichtungen, bei ausgeprägten Paresen/Paralysen wenigstens in einem großen Bereich des üblichen Gebrauchsblickfeldes wieder normales binokulares Einfachsehen herzustellen.

Abstract

The diagnosis of unilateral trochlear nerve palsy is based on acute onset vertical deviation which increases in contralateral side gaze, down gaze and ipsilateral head-tilt together with excyclodeviation which also increases in both down gaze and ipsilateral head-tilt. Both vertical deviation and excyclodeviation decrease in contralateral head-tilt. To detect excyclotropia one must ask the patient whether there is a tilted double image in down gaze. Bilateral trochlear nerve palsy causes a change of vertical deviation between right and left gaze and between head-tilt to the right and to the left shoulder. In severely asymmetric bilateral palsy, this change of vertical deviation may be absent. Bilateral symmetric trochlear nerve palsy regularly causes only slight vertical deviation in side gaze and slight head-tilt phenomenon. Major symptoms of symmetric palsy are significant excyclodeviation increasing in down gaze and V-incomitance. Objective assessment of vertical and eventually horizontal deviation is performed by the alternate prism and cover test. Cyclodeviation can be measured by Maddox rods. Differentiated assessment of subjectively localised horizontal, vertical and cyclotorsional deviations in definite gaze directions is preferably being performed at the Harms tangent scale. Treatment of trochlear nerve palsy is nearly exclusively surgical. Prisms are rarely helpful due to incomitance of vertical deviation and since they are not suitable to correct for cyclodeviation. Surgery should be scheduled not earlier than 12 months after onset of the palsy. The preferred surgical strategies include weakening procedures on the inferior oblique, tucking or advancement of the superior oblique tendon, combination of both and, if fitting with the motility pattern rarely as a primary procedure, but usually as a possible second procedure contralateral inferior rectus recession. Surgery will not alter the neurogenic palsy but it modulates the squint angle pattern resulting from the movements of both eyes. Normal binocular vision in all directions of gaze for slight palsy and in large part of the daily used gaze area for severe palsy can be achieved by one or sometimes two operations.

Strabologie - Neuroophthalmologie - Trauma

neuroophthalmology - trauma - strabism

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