Diagnose und Therapie eines spontanen Liquorverlustsyndroms

Einführung

Eine seltene Ursache für chronische Kopfschmerzen leichter bis schwerster Ausprägung in Kombination mit Schwindel und Übelkeit ist die intrakranielle Hypotension. Typisch für die Erkrankung ist eine Besserung der Symptomatik in Rückenlage. Dem Liquorunterdruck können iatrogene Maßnahmen wie Liquorpunktion oder chirurgische Duraeröffnung zugrunde liegen.

Das spontane Liquorleck, das nach spontanen Duraeinrissen oder Läsionen in den Durascheiden der Spinalwurzeln auftreten kann, ist erheblich schwerer zu erkennen. Eine lokale Prädisposition besteht am zervikothorakalen Übergang (Schievink WI., JAMA 2006; 295.19: 2286). Die zugrunde liegende Pathophysiologie ist bisher ebenso unklar wie prädisponierende Faktoren. Es wird jedoch ein Zusammenhang mit Erkrankungen des Bindegewebes gesehen (Schievink WI., Neurosurgery 2004; 20.2: 153). Der Altersgipfel der Patienten mit spontanem Liquorleck liegt in der 4. und 5. Lebensdekade (Cohen-Gadol AA., Neurosurgery 2006; 58.4: 238).

Magnetresonanztomografisch wird die intrakranielle Hypotension durch eine vermehrte meningeale Kontrastmittelanreicherung oder ein Subduralhämatom auffällig. Die exakte Lokalisation des Liquorlecks stellt eine größere Herausforderung dar. Neben der Magnetresonanztomografie (MRT) mit T 2-gewichteten Sequenzen können die spinale Computertomografie (CT) und MRT nach intrathekaler Kontrastmittelgabe wegweisend sein (Albayram S et al., Headache 2007; 47: 613).

Als Therapieverfahren stehen neben der neurochirurgischen Raffung der radikulären Durascheide die Anwendung von Fibrinkleber zur Verfügung. Neben diesen operativen Maßnahmen kann die interventionelle Radiologie die CT-unterstützte Platzierung eines Bloodpatches als weniger invasive Behandlung anbieten. Diese kann als Alternative oder in Ergänzung zum lumbalen Bloodpatch in der Region des Liquoraustritts durchgeführt werden. Da dieser Austritt meistens zervikothorakal nachgewiesen wird, ist das technische Vorgehen anspruchsvoll. Der epidurale Raum ist sehr schmal und eine subdurale Bluteinbringung muss strikt vermieden werden, da ansonsten Komplikationen wie bei subduraler Blutung möglich sind. Neben der Notwendigkeit der Aufklärung des Patienten über dieses Risiko ist vor definitiver Bloodpatchplatzierung aus diesem Grund eine Testinjektion mit Kontrastmittel obligat (Hayek SM., Pain Medicine 2003; 4.4: 373).