Hypophysentumoren nach beidseitiger Adrenalektomie beim Hyperfunktions-Cushing¹

Zusammenfassung

Unter der Bezeichnung „Hyperfunktions-Cushing” wird die Mehrzahl aller Fälle von Cushing-Syndrom zusammengefaßt, bei denen weder ein Nebennierenrindentumor noch ein klinisch evidenter Hypophysentumor noch sonstige ACTH-ähnliche Stoffe sezernierende Geschwülste als auslösende Faktoren nachweisbar sind. Bei zwei von zehn Patienten mit Hyperfunktions-Cushing, bei denen eine radikale subtotale bzw. eine beidseitige totale Adrenalektomie vorgenommen worden war, wurde ein Jahr und vier Monate bzw. 5œ Jahre nach dem Eingriff ein Hypophysentumor festgestellt, für den vorher kein Anhalt gegeben war. Beide Fälle waren durch die Kombination mechanischer Tumorauswirkungen mit einer intensiven Pigmentierung der Haut und der Mundschleimhaut gekennzeichnet. Die Krankheitserscheinungen konnten durch Implantation von ¹⁹⁸Au bzw. ⁹⁰Y in die Hypophyse beseitigt werden. Das Wesen des Hyperfunktions-Cushing besteht in einer Störung des ACTH-Sekretionsmechanismus. Auslösender pathogenetischer Faktor ist ein abnormer extra-hypophysärer Stimulus, wahrscheinlich hypothalamischen Ursprungs, der den Hypophysenvorderlappen zu vermehrter ACTH-Sekretion anregt. Der gleiche Stimulus ist offenbar auch Ursache mancher klinisch evidenter Hypophysenvorderlappentumoren, besonders wenn er nach der Adrenalektomie an Intensität zunimmt, Kleine, klinisch nicht faßbare ACTH-sezernierende, autonome Hypophysenvorderlappengeschwülste mögen gelegentlich als weitere Ursache des Hyperfunktions-Cushing vorkommen. Im Hinblick auf die Pathogenese und die zunehmenden Mitteilungen postoperativer Hypophysentumoren wird die Adrenalektomie nicht mehr als die Behandlungsmethode der Wahl beim Hyperfunktions-Cushing anerkannt. Auf die günstigen Ergebnisse der partiellen Hypophysenausschaltung durch Implantation radioaktiver Substanzen bei relativ niedriger Dosierung wird hingewiesen. Die beidseitige totale Adrenalektomie wird von den Verfassern im Interesse der sicheren Erhaltung der Gonadenfunktion nur noch bei Patienten im geschlechtsreifen Alter vorgenommen. Bei Patienten mit Verdacht auf einen Hypophysentumor sowie bei älteren Patienten und bei solchen, die dem Risiko eines größeren Eingriffes nicht gewachsen erscheinen, ist die primäre Implantation radioaktiver Substanzen in die Hypophyse vorgesehen.

Summary

The term “hyperfunctioning Cushing's syndrome” is applied to those cases of Cushing's in which there is neither an adrenal cortical tumour nor clinical evidence of hypophyseal tumour nor the secretion of ACTH-like substances by a tumour. In two of 10 patients with hyperfunctioning Cushing's syndrome in whom radical subtotal or bilateral total adrenalectomy had been performed, an hypophyseal tumour was demonstrated 16 months and 5œ years, respectively, after the operation without any previous signs pointing to its existence. In both cases there were not only the mechanical effects of the tumour but also deep pigmentation of skin and oral mucosa. The symptoms were successfully treated by implantation of ¹⁹⁸Au or ⁹⁰Y into the hypophysis. — The basic feature of hyperfunctioning Cushing's lies in the disturbance of ACTH secretion. A precipitating factor is an abnormal extrahypophyseal stimulus, probably of hypothalamic origin, which stimulates the anterior pituitary to increased ACTH secretion. The same stimulus is apparently also the cause of clinically manifest tumours of the anterior pituitary gland, especially if it increases in intensity after adrenalectomy. Small, clinically not demonstrable, tumours of the anterior pituitary which secrete ACTH may also occasionally be a cause of hyperfunctioning Cushing's syndrome. — In view of the pathogenesis and the increasing evidence of the postoperative occurrence of hypophyseal tumours, adrenalectomy should no longer be considered as the method of choice in the management of hyperfunctioning Cushing's. The satisfactory results from partial exclusion of hypophyseal function by implantation of radioactive substances in relatively low doses are described. Bilateral total adrenalectomy is performed by the author only in persons after puberty so that gonadal function will be maintained. In patients in whom a hypophyseal tumour is suspected, in elderly patients and those not likely to be able to stand major operation, the implantation of radioactive substances into the hypophysis is considered as the best method of treatment.

Resumen

Tumores hipofisarios tras adrenalectomías bilaterales en caso de Cushing por hiperfunción

Bajo la denominación de “Cushing por hiperfunción” se reúne la mayoría de aquellos casos de síndrome de Cushing en los cuales no se puede encontrar un tumor suprarrenal, un tumor hipofisario clínicamente evidente o cualquier otra tumoración productora de sustancias análogas a la ACTH como factor desencadenante. En dos de diez pacientes en los cuales se había procedido por su Cushing de hiperfunción a una adrenalectomía subtotal bilateral o bien a una adrenalectomía total, pudo comprobarse un año y cuatro meses más tarde en un caso y a los cinco años y medio de la intervención en el otro un tumor hipofisario, del cual no había habido antes indicio alguno. Ambos casos se caracterizaban por la combinación de manifestaciones compresivas tumorales con una acentuada pigmentación de la piel y mucosa bucal. Dichas manifestaciones pudieron eliminarse mediante la implantación de Au¹⁹⁸ y I⁹⁰ respectivamente en la hipófisis. Lo fundamental del Cushing por hiperfunción estriba en una alteración del mecanismo de secreción de ACTH. El factor patogénico desencadenante consiste en un estímulo extrahipofisario anormal, probablemente de origen hipotalámico, que excita al lóbulo anterior de la hipófisis a secretar ACTH en exceso. Ese mismoestímulo es evidentemente también la causa de algunos tumores del lóbulo anterior de la hipófisis con manifestaciones clínicas, especialmente cuando éstas se acentúan después de la adrenalectomía. Pequeños tumores, clínicamente no descubribles y productores de ACTH pueden ser además otra causa de Cushing por hiperfunción. Considerando, pues, la patogenia y el creciente número de comunicaciones acerca de tumoraciones hipofisarias postoperatorias ya no se acepta la adrenalectomía como el tratamiento de elección del Cushing por hiperfunción. Se llama la atención sobre las favorables resultados de la exclusión parcial de la hipófisis por implantación de sustancias radioactivas en cantidades relativamente pequeñas. La adrenalectomía total bilateral sólo se realiza en pacientes sexualmente fértiles en atención a la conservación de la función gonadal. En los pacientes en que se sospeche un tumor hipofisarip, en los de cierta edad así como en aquellos que no parece que puedan soportar una operación grave, se encuentra indicada la implantación primaria de sustancias radioactivas en la hipófisis.