Das akute postoperative Magen-Duodenalgeschwür mit besonderer Berücksichtigung des Ulcus postoperativum nach kardiovaskulären Eingriffen

Zusammenfassung

Das akute Geschwür oder die Schleimhauterosion des Magens und Duodenums sind eine Komplikation der postoperativen Phase. Nach allgemeinchirurgischen Eingriffen werden sie seltener beobachtet. Im Krankengut der Chirurgischen Klinik Düsseldorf fanden sie sich in rund 3% der Fälle nach Herzoperationen. Die klinischen Erscheinungen waren, neben Oberbauchbeschwerden, Teerstühle und Bluterbrechen. Perforationen traten unter 154 Patienten mit postoperativen Magen-Duodenalgeschwüren und -erosionen in 5% auf. Die Mortalität des akuten postoperativen Magen-Duodenalgeschwürs betrug bei uns 8%, auf die Gesamtzahl von 5479 Eingriffen an Herz- und Gefäßsystem berechnet, 0,2%. Die Ursache des postoperativen Geschwürs ist noch nicht sicher geklärt. Es findet sich während Narkose und Operation eine hochproteolytische Leersekretion des Magens, welche die Basalsekretion weit übersteigen kann. Als Zeichen eines adaptativen Vorganges kommt es zu einer Zunahme der Ausscheidung des Uropepsinogens mit einem Maximum am zweiten bis dritten postoperativen Tag. Frühzeitig, teilweise schon während der Operation, wird eine Erhöhung der Nebennierenrindenhormone beobachtet. Doch scheint eine hormonal bedingte acide und peptische Sekretionssteigerung des Magensaftes weniger wahrscheinlich. Diskutiert wurde noch eine Minderung der Magenwandresistenz infolge gestörter Durchblutung, sei sie durch direkte Reizung vegetativer Nerven, sei sie durch Zirkulationsstörungen infolge intravasaler Erythrozytenaggregation ausgelöst. Chronische Blutstauungen können weiterhin eine Rolle spielen. In ihrem morphologischen Erscheinungsbild unterscheiden sich die postoperativen Geschwüre nicht von den von Büchner beschriebenen peptischen Schleimhautveränderungen. Spezifische morphologische Charakteristika lassen sich für den Begriff des „Stress-Ulkus” nicht finden.

Summary

Acute ulcer or mucosal erosions of stomach and duodenum may occur postoperatively. They are rarely observed after general surgical operations, but occurred in about 3% of cases after cardiac surgery at the Department of Surgery of the Medical Academy, Düsseldorf. Tarry stools, blood-stained vomitus and abdominal pain were the outstanding clinical symptoms. Perforation occurred in 4—5% of cases with demonstrable postoperative peptic ulcer or erosions. The mortality of this acute episode after operation was 9%; adjusted to the total number of cardiovascular operations (4670) it was 0.3%. The cause of postoperative ulceration remains uncertain. One factor may be that during anaesthesia and operation there is an increased secretion of proteolytic enzymes into an empty stomach, basal secretory rate being exceeded many-fold. There is an increase in uropepsinogen, reaching its peak on the second to third postoperative day. In addition there is an increase in adrenal cortical hormones, which sometimes occurs already during the operation. But a hormonal cause of acid in peptic secretion in excess of normal appears unlikely. Decreased blood flow through the gastric mucosa as a cause of decreased resistance to the action of acid and peptic juices is a possible factor, occurring either as a result of direct stimulation of autonomic nerves or as a result of decreased blood supply due to intravascular aggregates of RBC. Chronic circulatory abnormalities may also play a role. There is no morphological difference between postoperative and other ulcers.

Resumen

La úlcera gastro-duodenal aguda postoperatoria, y en especial la úlcera postoperativa tras intervenciones cardiovasculares

La úlcera aguda o la erosión mucosa del estómago y duodeno son una complicación del período postoperatorio. En las intervenciones de cirugía general se las observa más raramente. Entre los pacientes de la Clínica Quirúrgica de Düsseldorf se la encontró en aproximadamente el 3% de las operaciones cardíacas. Las manifestaciones clínicas consistieron en heces de alquitrán, vómitos hemáticos así como dolores en epigastrio. En un total de 129 pacientes con úlceras gastroduodenales o erosiones mucosas se presentaron perforaciones en un 4—5% de los casos. La mortalidad de la úlcera gastro-duodenal aguda postoperatoria fue de un 9% en nuestros pacientes, lo que referido al total de 4670 intervenciones sobre el corazón y vasos representa un 0,3%. No se conocen todavía las causas de la úlcera postoperatoria. Durante la narcosis y la operación tiene lugar una secreción en vacío altamente proteolítica por parte del estómago, la cual puede ser muy superior a la secreción basal. Como signo del proceso de adaptación tiene lugar un aumento de la eliminación de uropepsinógeno con un máximo en el segundo a tercer día tras la intervención. Muy precozmente, en parte ya durante la intervención, se observa una elevación de las hormonas suprarrenales. Sin embargo, parece poco probable que el aumento de la secreción ácida y péptica sea de origen hormonal. Se discute, además, una disminución de la resistencia de la pared gástrica a consecuencia de una alteración de la irrigación, sea por estimulación directa de las fibras vegetativas, sea por los trastornos circulatorios debidos a una agregación intravascular de los eritrocitos entre sí. Las estasis sanguíneas crónicas pueden desempeñar a su vez cierto papel. Morfológicamente no se distinguen estas úlceras postoperatorias de las modificaciones mucosas pépticas descritas por Büchner. No es posible encontrar características morfológicas específicas para el concepto de “úlcera de stress”.