Die Auswirkungen der diabetischen Stoffwechsellage der Mutter auf das werdende Kind

Zusammenfassung

Die diabetische Frau, die in der Vorinsulin-Ära nur selten gravid wurde, ist heute ebenso fruchtbar wie die nichtdiabetische gleichen Alters. Außerdem ist die mütterliche Sterblichkeit durch Schwangerschaft und Geburt von 25—60% auf 0,2—0,5% abgesunken. Der Rückgang der Kindersterblichkeit, die 25—60% betrug, ist weniger deutlich. Die Folgen der Einwirkungen der mütterlichen Dyshormonose auf das Kind sind Aborte, Totgeburten, zu große Kinder, normal große Kinder mit ungeklärter Lebensinsuffizienz und mißbildete Kinder. Einen ungünstigen Einfluß auf den Schwangerschaftsablauf haben 1. ein schlecht eingestellter Diabetes; in der ersten Schwangerschaftshälfte droht der hypoglykämische Schock, in der zweiten Hälfte die Ketoacidose; 2. Veränderungen der mütterlichen Gefäße, deren Schwere dem Alter des Diabetes parallel geht; 3. die Schwangerschaftstoxikosen, die bis zu einer Höhe von 85% vorkommen. Das klinische Bild der Embryopathia diabetica ist abhängig vom Zeitpunkt des Einwirkens und der Schwere der Dyshormonose. Die Bauplanstörung in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten ist desto schwerer, je früher sie eintritt. Es kommt zu Mißbildungen wie Schädeldefekten, Anenzephalien, Hydrozephalus und Herzfehlern, multiplen Skelettdefekten und Nierenmißbildungen, die bei entsprechender Schwere in der frühen oder späten Schwangerschaft oder erst in der Neugeborenen periode zum Absterben des Kindes führen. Von den Lebendgeborenen haben ebenfalls etwa 10% Mißbildungen. In etwa 30—40% der Fälle kommt es zu abnorm großen Kindern, eventuell Riesenkindern (schwerer als 5000 g). Auch diese Kinder können Mißbildungen aufweisen. Eine Sonderform der Embryopathia diabetica ist die Embryopathia hypoglycaemica. Es wurden zwei Kinder beobachtet. Nach schweren, stundenlang dauernden hypoglykämischen Schocks in der ersten Hälfte der Schwangerschaft finden wir körperlich und geistig retardierte Kinder, die motorische Unruhe, Rigidität der Muskulatur, choreati-forme Bewegungen und Ataxie zeigen. Den beobachteten Gefäßstörungen der Mutter gehen Gefäßstörungen in der Placenta und beim Kind parallel. Der Verdacht auf Zusammenhänge zwischen ungeklärter Lebensinsuffizienz und Gefäßstörungen wird ausgesprochen. Bei einem Kind, das am fünften Lebenstage starb, konnte bei der Sektion kein pathologisch-anatomischer Befund erhoben werden. Die „zu großen” Kinder sind ödematös, haben eine eigenartige tomatenrote Farbe, dicke, aufgequollene, schlaffe Backen und zugekniffene Augen wegen der umgebenden Ödeme. Sie verhalten sich wie völlig unreife Frühgeborene. Ihre Aufzucht im Inkubator bei 90—95% Feuchtigkeit ist oft recht schwierig. Häufig treten Atemstörungen, Anfälle von Apnoe, Zittern oder Krämpfe und zunehmende Zyanosen auf; die Krämpfe sind nicht hypoglykämischer Natur. Die Fütterung erfolgt zweckmäßig erst nach einigen Tagen. Die Fülle der pathologischen Daten, die wir während der Schwangerschaft einer Diabetikerin bei der Mutter und nach der Geburt auch beim Kind finden und die für die Entstehung der Embryopathia diabetica herangezogen werden, ist schwer zu ordnen. Das Kind antwortet auf den Diabetes der Mutter mit einer Gleichgewichtsstörung seines gesamten Endokriniums. Die von der Mutter auf das Kind überkommende Hypoglykämie führt zum Hyperinsulinismus beim Kind, der durch seine bremsende Wirkung auf die Hypophyse zur Hypofunktion der Schilddrüse, der Nebenschilddrüse und der Nebenniere führen könnte; so wäre auch die Störung im Elektrolythaushalt mit der Retention von Salzen und der Bildung von Ödemen denkbar. Es wird der Verdacht ausgesprochen, daß der gleiche Faktor, der bei der Mutter im Laufe der Jahre zu Gefäßveränderungen in der Retina, der Niere und den Beckenarterien führt, auch die Gefäßveränderungen in der Placenta und beim Kind auslöst. Im Übergewicht des Kindes scheint sowohl der väterliche als auch der mütterliche genetische Faktor zum Ausdruck zu kommen, während die Embryopathien ausschließlich durch die Dyshormonose bzw. die Stoffwechselstörung der Mutter zustande kommen. Es ist nötig, in gemeinsamer Zusammenarbeit zwischen Internisten und Gynäkologen mittels Insulin schon vor Beginn einer Gravidität eine Normalisierung des Stoffwechsels der Diabetikerin zu erreichen. In den ersten drei Schwangerschaftsmonaten sollte die Mutter zunächst alle 14 Tage, später alle drei Wochen die ganze Schwangerschaft hindurch zur Kontrolle beim Arzt erscheinen. Der Blutzucker sollte 180 mg% nicht übersteigen. Hypoglykämien, Acidosen, Schwangerschaftstoxikosen, Fettsucht und Hochdruck sollten unbedingt vermieden werden. Die Entbindung, gleich welcher Art, soll möglichst terminnahe liegen. Eine termingerechte Entbindung wird man abwarten können, wenn die gesamte Schwangerschaft völlig komplikationslos verlief. Zur Schnittentbindung in der 37., spätestens in der 38. Schwangerschaftswoche wird man sich entschließen, wenn der Diabetes während der Schwangerschaft aus dem Gleichgewicht kam (Hypoglykämie, Schwangerschaftstoxikosen, Keto-acidose), ferner bei alten Erstgebärenden, bei lange bestehendem Diabetes mit Gefäßveränderungen (Retina-, Nieren-, Beckengefäße), bei Hochdruck und ausgedehnten Ödemen, bei drohendem Fruchttod und bei zu großem Kind.

Summary

Fertility of the diabetic mother is now similar to that of the nondiabetic of the same age. Maternal mortality (during pregnancy and at birth) has decreased from 25 to 60% to 0.25—0.5%. Infant mortality, which was 25 to 60% in the pre-insulin era, has decreased less markedly. Abortion, still-birth, normal but large children and malformed children are the results of maternal diabetes. The course is unfavourably influenced (1) by poorly controlled diabetes: in the first half of pregnancy hypoglycaemic shock may occur, while in the second half diabetic acidosis is more common; (2) changes in the vascular system of the mother, the severity of which rises with the duration of the diabetes; (3) toxaemia of pregnancy which may occur in as many as 85% of diabetic mothers. The type of diabetic embryopathy depends on the time and severity of abnormal maternal metabolism: the effects on the embryo are the more severe the earlier they occur. Malformations of skull, anencephaly, hydrocephalus, cardiac anomalies, multiple skeletal defects and renal abnormalities may occur which, depending on their severity, may lead to death of the foetus or of the newborn infant. There is a 10% incidence of malformations among live born offspring of diabetic mothers. Abnormally large children occur in 30—40%: these too may show malformations. Hypoglycaemic embryopathy is a particular type of diabetic embryopathy. Two such cases are described. Some of the abnormal features associated with a “too large” child are described and the clinical management discussed. — The effects of maternal metabolic and hormonal imbalance upon the foetus are reviewed. It is also suggested that the same factor, which in the mother leads to vessel change in the retina, kidney and pelvic arteries, may result also in placental vascular changes and in the vessels of the child. The excess weight of the child is apparently the result of both paternal and maternal genetic factors, while the embryopathies are exclusively the result of metabolic and hormonal maternal change. It is essential to establish a normal metabolic level in the mother before pregnancy. Regular fortnightly control in the early months of pregnancy is essential and blood-sugar level should not exceed 180 mg.%. Hypoglycaemia, acidosis, toxaemia, obesity and hypertension should be avoided at all cost. Delivery should be as near to term as possible. Delivery by section in the 37th, at the latest 38th, week of pregnancy should be considered if diabetes has gone out of control during pregnancy as well as in all first deliveries, if diabetes is associated with changes of the retinal, renal and pelvic vessels, if there is hypertension and extensive oedema, if death of the foetus is threatened, or if the child is likely to be too large for the pelvic proportions.

Resumen

Las repercusiones del metabolismo diabético de la madre sobre el ser en desarrollo (embriopatía diabética)

La mujer diabética, que en la era preinsulínica quedaba raras veces embarazada, lo resulta ahora con la misma frecuencia que la no diabética de igual edad. La mortalidad materna por embarazo y parto ha descendido además del 25—60% a un 0,2—0,5%. La disminución de la mortalidad infantil, que era del 25—60%, ha sido menos considerable. Las consecuencias de la dishormonosis materna sobre el niño son abortos, fetos muertos, niños demasiado grandes, niños de tamaño normal con insuficiencias hepáticas poco claras y niños malformados. Puede esperarse una acción desfavorable sobre el embarazo en caso de 1) diabetes mal controlada; en la primera mitad del embarazo se corre el peligro de un shock hipoglucémico, en la segunda mitad, el de una cetoacidosis. 2) alteraciones de los vasos maternos, cuya intensidad va paralela a la edad de la diabetes; 3) las toxicosis del embarazo, que se presentan hasta en un 85% de los casos. El cuadro clínico de la embriopatía diabética depende del momento en que empezó a influir y del grado de la dishormonosis. La alteración del plan de estructuración en los tres primeros meses de gravidez es tanto más grave cuanto antes se instaure. Se producen malformaciones como son defectos craneanos, anencefalias, hidrocefalias con cardiopatia, defectos esqueléticos múltiples y malformaciones renales, que de revestir la gravedad Correspondiente determinan la muerte del niño recién nacido o ya en la segunda o incluso en la primera mitad del embarazo. De los nacidos vivos un 10% aproximadamente presenta asimismo malformaciones. En aproximadamente un 30 a 40% de los casos nacen niños anormalmente grandes, eventualmente gigantes (más de 5.000 g). Estos niños pueden ofrecer también malformaciones. La embriopatía hipoglicémica constituye una forma especial de la embriopatía diabética. Se han observado dos casos. Tras shocks hipoglicémicos graves, de varias horas de duración, sufridos en la primera mitad del embarazo encontramos niños retrasados tanto mental como somáticamente, que ofrecen una intranquilidad motora, rigidez muscular, movimientos coreiformes y ataxia. Las alteraciones vasculares de la madre tienen réplica paralela en la placenta y en el niño. Se expone la suposición acerca de las relaciones entre las alteraciones vasculares y una insuficiencia hepática poco clara. En un niño fallecido al quinto día de vida no fue posible encontrar en la autopsia hallazgo anatomo patológico alguno. Los niños “demasiado grandes” son edematosos, tienen una coloración rojo-tomate especial, mejillas gruesas, hinchadas, flaccidas y ojos estrechos debido a los edemas de alrededor. Se comportan como prematuros completamente inmaturos. Resulta difícil el criarlos en la incubadora con una humedad del 90—95% apareciendo a menudo trastornos respiratorios, accesos de apnea, temblores o convulsiones con cianosis progresiva; dichas convulsiones no son de tipo hipoglicémico. Lo más conveniente es empezar la alimentación al cabo de unos pocos días. Es bien difícil clasificar y ordenar el sinnúmero de datos patológicos que se pueden recoger en la madre durante el embarazo y en el niño después del parto en atención al desarrollo de la embriopatía diabética. El niño responde a la diabetes de la madre con un desequilibrio de todo su sistema endocrino. La hiperglicemia de la madre trasladada, al feto determina en éste un hiperinsulinismo, que a su vez y a través de su acción frenadora sobre la hipófisis puede conducir a la hipofunción del tiroides, de las paratiroides y de las suprarrenales; así se podría imaginar también el trastorno del metabolismo hidroelectrolítico con la retención de sal y formación de edemas. Se expresa la sospecha de que el mismo factor que en la madre da lugar con el paso de los años a las alteraciones vasculares de la retina, de los riñones y de las arterias pélvicas, origine también las alteraciones vasculares de la placenta y del niño. En el sobrepeso del niño parecen exteriorizarse tanto el factor genético del padre como el de la madre, la embriopatía en cambio sólo se establece a través de la dishormonosis, es decir por el trastorno metabólico de la madre. Es, pues, necesario conseguir mediante la adecuada cola boración de internistas y ginecólogos una normalización del metabolismo de la mujer diabética ya antes del embarazo mediante las cantidades oportunas de insulina. Durante los tres primeros meses debería la embarazada diabética visitar cada quince días al médico y cada tres semanas durante el resto de la gravidez. La glucemia no debería superar los 180 mg%, debiéndose evitar necesariamente toda hipoglucemia, acidosis, toxicosis gravídicas, adiposidad e hipertensión. El nacimiento, tenga lugar en la forma que fuere, deberá ser lo más próximo a término posible. Podrá esperarse el parto a término cuando todo el embarazo haya transcurrido sin incidentes. Se indicará una cesárea en la 37^a o lo más tarde en la 38^a semana cuando la diabetes se descompensó durante el embarazo (hipoglucemia, toxicosis gravídicas, cetoacidosis), en caso de primíparas añosas con diabetes antiguas y alteraciones vasculares (en la retina, riñones y pelvis), en la hipertensión con edemas acusados, en caso de muerto inminente del fruto y cuando el niño sea demasiado grande.