Zusammenfassung
Die korrektiven und restaurativen Eingriffe am Gefäßsystem verlangen bei chronisch-obliterierenden Gefäßerkrankungen eine strenge Indikationsstellung, eine der Verschlußlokalisation, der Kollateralensituation und der Rethrombosierungstendenz angepaßte Auswahl der Operationsverfahren und der Operationstechnik sowie eine der peripheren Minderdurchblutung Rechnung tragende Narkose und Operationsvor- und -nachbehandlung. Gefäßchirurgische Eingriffe haben neben der Tendenz zu fortschreitender Verschlimmerung besonders den speziellen Charakter des jeweiligen Gefäßverschlusses zu berücksichtigen, zu dessen Diagnostik die Serienangiographie unerläßlich ist. Die Narkose muß langfristige Hypotonie und Hypoxie vermeiden, da hierdurch während der Operation Nekrosen begünstigt werden. Bei der Arteriektomie ist auf die Schonung direkter Kollateralen zu achten. Mit der Thrombendarteriektomie ist ein optimaler Effekt nur bei weitkalibrigen Arterien mit kurzer Obturationsstrecke zu erwarten. Die Thrombendarteriektomie kann mit einer künstlichen Erweiterung des Arterienlumens durch Einnähen einer Kunststoffplatte und anderen gefäßchirurgischen Eingriffen kombiniert werden. Unter den Transplantationen verdient bei Gefäßobliterationen der By-pass den Vorzug, weil er die Schonung und die Erhaltung des Kollateralkreislaufes ermöglicht und der zukünftigen Ausdehnung der Verschlußstrecken Rechnung trägt. Einige Beispiele gefäßchirurgischer Eingriffe und die wichtigsten bisher publizierten Ergebnisse mit Transplantationen werden besprochen. Operativ bedingte Komplikationen und ihre Prophylaxe werden dargelegt, die Wechselwirkungen zwischen Wiederherstellung der arteriellen Hauptstrombahn durch Transplantationen und reaktivem Verhalten des Kollateralkreislaufes mit ihren Beziehungen zur Rethrombosierung diskutiert und operationsunabhängiger krankheitsspezifischer Verschlimmerung der peripheren Durchblutungsstörung gegenübergestellt. Nur ein kleiner Teil der Gefäßkranken ist für direkte Eingriffe am Arteriensystem geeignet, die Mehrzahl der obliterierenden Gefäßerkrankungen bleibt der Sympathektomie vorbehalten, die darüber hinaus eine notwendige Ergänzung der Gefäßoperationen ist.
Summary
General principles of the surgical treatment of these diseases are discussed. The place of serial angiography and other diagnostic techniques is defined. In the surgical treatment, prolonged hypotension and hypoxia are to be avoided because they may favour necroses. The preservation of collaterals is an important feature of arteriectomy. In endarteriectomy for the removal of thrombi good results can be expected only where the vessel lumen is relatively wide and the length of occlusion short. Endarteriectomy may be combined with the artificial widening of the vascular lumen by means of plastic strips and other surgical techniques. In the treatment of occluded vessels the insertion of a bypass transplant deserved first place, because it preserves the collateral circulation and allows for later expansion of the occluded segment. Some examples of vascular surgery are presented and the most important of the published results with transplants discussed. Complications and their prevention are described. The relationship between resumption of flow in the main arterial channel and the reactive changes in the collateral circulation are discussed, especially with respect to rethrombosing and the deterioration of the peripheral circulation due to the underlying disease process. It is pointed out that only a small proportion of obliterative vascular diseases are amenable to direct surgical attack on the arterial system; the majority need to be treated by sympathectomy, a procedure which is also often indicated in addition to direct vascular procedures.
Resumen
Problemas de la arteriectomía, tromboendarteriectomía y transplantaciones en angiopatías obliterantes crónicas
Las intervenciones correctivas y restaurativas en el sistema vascular exigen en angiopatías obliterantes crónicas un riguroso establecimiento de la indicación, una selección de los procedimientos y de la técnica operatorios adaptada a la localización de la obstrucción, a la situación de las colaterales y a la tendencia a la retrombotización así como una narcosis y tratamientos preoperatorio y postoperatorio que tomen en consideración la disminución del riego periférico. Las intervenciones quirúrgicas en los vasos tienen que considerar en particular, además de la tendencia a un empeoramiento progresivo, el carácter especial de la obstrucción vascular del caso concreto; para el diagnóstico de la misma es indispensable la angiografía seriada. La narcosis tiene que evitar la hipotonía e hipoxia de larga duración, ya que estas favorecen las necrosis durante la operación. En la arteriectomía hay que atender a la conservación de las colaterales directas. Un efecto óptimo de la tromboendarteriectomía sólo puede esperarse en presencia de arterias de calibre ancho con trayecto obturado breve. La tromboendarteriectomía puede combinarse con un ensanchamiento artificial de la luz arterial, aplicando por sutura una lámina de plástico y otras intervenciones de la cirugía vascular. Entre las transplantaciones merece preferencia el “by-pass” para obliteraciones vasculares, porque permite respetar y conservar la circulación colateral y atiende a la extensión ulterior de los trayectos obstruídos. Se explican algunos ejemplos de intervenciones quirúrgicas en los vasos y los resultados más importentes publicados hasta ahora respecto de las transplantaciones. Se exponen las complicaciones inherentes a la operación y su profilaxis y se discuten las correlaciones entre la restitución de la vía circulatoria arterial principal por transplantaciones y el comportamiento reactivo de la circulacián colateral en conexión con la retrombotización, confrontándolas con el empeoramiento del trastorno del riego periférico específico de la enfermedad e independiente de la operación. Sólo una parte pequeña de los enfermos del sistema vascular se presta para intervenciones directas en el mismo, quedando la mayor parte de las angiopatías obliterantes reservada a la simpatectomía, que es además un complemento necesario de las operaciones vasculares.
