Sekundäre Amenorrhoe

Zusammenfassung

96 Pat., Alter zwischen 18 und 35 Jahre, wurden wegen einer Ovarial-Insuffizienz mit sekundärer Amenorrhoe (länger als drei Monate bestehend) mit extrahypophysären Gonadotropinen (PMS und HCG) behandelt und danach im Durchschnitt 2⁷/₁₂ Jahre (σ = ± 1³/₁₂) behandelt. Als Dauererfolg wurde angesehen, wenn die Pat. nach Abschluß der Behandlung mindestens ein Jahr lang regelrecht menstruiert oder fertil waren. Das Krankengut umfaßt Pat. mit hypoplastischen und mit polyzystischen Ovarien (histologische Sicherung), postpartaler Ovarial-Insuffizienz (nach der Anamnese in gestagene und progestative Form unterteilt), ferner idiopathische und sekundäre dienzephale Fehlsteuerungen. Die Einordnung erfolgte unter Berücksichtigung der Anamnese, des hormonalen Status und der Klinik. Zwischen den Gruppen besteht keine statistisch gesicherte Häufigkeitsdifferenz hinsichtlich Lebensalter, Menarchealter oder Amenorrhoedauer. Kennzeichen der Ovarial-Hypoplasie sind: Überwiegend regelrechte Primärzyklen, meist mangelhafte Follikelhormonbildung, negative Primärreaktion auf Gonadotropin-Medikation und geringste Zahl der Dauerheilungen (dienzephal bedingte Hypoplasien). Bei polyzystischen Ovarien und dienzephaler Fehlsteuerung wurden übersteigerte Primärreaktionen während der Gonadotropin-Medikation beobachtet. Gesicherte Frequenzunterschiede bestehen nicht, auch keine Differenzen der Heilungsrate. Postpartale Ovarial-Insuffizienz: signifikante Häufung der Fettsucht und der Gewichtszunahme während der Amenorrhoe. Ferner starkes Überwiegen einer Oestrogen-aktivität. Gonadotropin-Medikation führt auffallend selten zu Überstimulierungserscheinungen. Diese Befunde werden mit der isolierten Beeinträchtigung einer der zentralen Steuerungsfaktoren erklärt. Die Gonadotropin-Medikation ist als Funktionstest wichtig (Kontrolle mit der Basaltemperatur): positive Reaktion (Induktion eines biphasischen Zyklus mit Anstieg der Basaltemperatur über 36,9^°) spricht gegen Ovarial-Hypoplasie, negativer Ausfall kann mit fehlendem Reaktionvermögen der Ovarien, aber auch mit einer zentralen Insuffizienz (mangelhafter „hypophysärer Synergismus”) erklärt werden. Diese Fälle haben eine ungünstige Prognose. Überstimulierungserscheinungen lassen sich vermeiden, wenn die Medikation nach etwaigem Sprung der Basaltemperatur abgesetzt wird. Dieser exogen induzierte Zyklus läuft dann erfahrungsgemäß spontan weiter. Eine Dauerregulierung wurde bei 40% aller Pat. erreicht. Sie ist im besonderen abhängig von der Länge der Amenorrhoe und ihrer Ätiologie. Bei Amenorrhoen bis zu drei Jahren wurden durchschnittlich 46% der Pat. geheilt, dagegen nur 10% bei längerer Funktionsruhe. Unter den Gruppen hat die Ovarialhypoplasie mit 13% Dauerregulierung die naturgemäß schlechteste Prognose. Von allen übrigen Pat. wurden ohne gesicherte Differenzen durchschnittlich 44% geheilt oder fertil. Eine gesteigerte Primärreaktion beeinflußt die Heilungschance nicht. Spontanheilungen wurden bei mindestens 5 von 38 Pat. nachgewiesen. Sie betreffen im wesentlichen die Gruppe der postpartalen Ovarial-Insuffizienz.

Summary

Ninety-six patients (18—35 years of age) with ovarian insufficiency and secondary amenorrhoea of more than three months duration were treated with pregnant-mare serum gonadotrophin or human chorionic gonadotrophin and followed for an average of 2œ a years (± 15 months). Lasting improvement was judged to have been obtained, if the patient menstruated regularly for at least one year after the hormone had been discontinued. The cases of ovarian insufficiency included those with histologically proven hypoplastic or polycystic ovaries, post-partum ovarian insufficiency, and idiopathic or secondary diencephalic dysregulation. The cases were divided into groups according to the underlying cause: there was no significant difference between the various groups as to age, age at menarche, or amenorrhoea. Regular primary cycles, insufficient formation of follicular hormone, negative primary reaction to the administration of gonadotrophin and the (rare) occurrence of permanent cure were taken to be diagnostic of ovarian hypoplasia. In the presence of polycystic ovaries and diencephalic dysregulation an increased primary reaction was observed when gonadotrophin was given. Post-partum ovarian insufficiency was diagnosed when there was significant weight increase and obesity during amenorrhoea, and evidence of increased oestrogen activity; but gonadotrophins rarely caused signs of overstimulation. Positive response to the administration of gonadotrophin, consisting of a bi-phasic temperature cycle with increase of basal temperature above 36.9° C, was taken to speak against ovarian hypoplasia, while a negative response may have been due to either lacking ovarian reactivity or central insufficiency (poor “hypophyseal synergism”) : such cases had a poor prognosis. Over-stimulation effects could be avoided if hormonal administration was stopped immediately a rise in temperature was observed; the cycle then proceeded normally. Permanently normal cycles were achieved in 40% of patients, but the chances of success depended on the duration of amenorrhoea preceding the onset of treatment (up to three years: 46% of patients cured; more than three years: 10% cured). Ovarian hypoplasia carried the worst prognosis (13% permanent cures); of the remaining patients almost half were cured or became pregnant. Spontaneous cure was noted in 5 of 38 patients and most of them had post-partum insufficiency.

Resumen

Amenorrea secundaria

96 pac. de edades comprendidas entre los 18 y 35 años fueron tratadas por su insuficiencia ovárica con amenorrea secundaria (de más de 3 meses de duración) con gonadotrofinas extrahipofisarias (PMS y HCG). El tratamiento se siguió 2 años y ⁷/₁₂ como término medio (σ = ± 1³/₁₂). Se consideró éxito prolongado el que la paciente menstruase regularmente por lo menos un año después de suspenderse el tratamiento, o que fuera fértil. Los diferentes casos comprendieron pacientes con ovarios hipoplásicos y poliquísticos (comprobados histológicamente), insuficiencia ovárica postpartum (clasificada según la anamnesis en forma gestágena y progestativa) y también disrregulaciones diencefálicas idiopáticas y secundarias. La clasificación se hizo atendiendo a la anamnésis, status hormonal y clínica. No existen diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos en lo que a edad de presentación, menarquia o duración de la amenorrea se refiere. Características de la hipoplasia ovárica son: ciclos primarios fundamentalmente normales, casi siempre insuficiente producción de hormona folicular, reacción primaria negativa a la medicación con gonadotropina y mínimo número de curaciones prolongadas (hipoplasias de origen diencefálico). En los ovarios poliquísticos y disrregulación diencefálica se observaron reacciones primarias excesivas durante la medicación con gonadotropina. No existen diferencias de frecuencia seguras, tampoco respecto al porcentaja de curaciones. En la insuficiencia ovárica postpartum es significativa la frecuencia de adiposidad y aumento de peso durante la amenorrea. Además, un marcado predominio de la actividad estro-génica. La medicación con gonadotropinas sólo muy raras veces produce manifestaciones de hiperstimulación. Estos hechos se explican por la inhibición aislada de alguno de los factores centrales de regulación. La medicación con gonadotropinas constituye un importante test funcional (control de temperatura basal): una reacción positiva (inducción de un ciclo bifásico con ascenso de la temperatura basal por encima de 36,9) habla en contra de una hipoplasia ovárica. La reacción negativa puede explicarse por deficiente capacidad reactiva ovárica, pero también por una insuficiencia central (insuficiente «sinergismo hipofisario»). Estos casos tienen un pronóstico desfavorable. Las manifestaciones de hiperestimulación pueden evitarse interrumpiendo la medicación después del ascenso de la temperatura basal. El ciclo inducido exógenamente suele persistir expontáneamente como comprueba la experiencia. En el 40% de las pac. se consiguió una regulación permanente; depende ésta sobre todo de la duración de la amenorrea y de su etiología. En amenorreas de hasta tres años de duración se curaron como término medio el 46% de las pac., en cambio sólo un 10% cuando la amenorrea era más antigua. De los distintos grupos tiene naturalmente la hipoplasia ovárica el peor pronóstico con sólo 13% de regulaciones permanentes. De las restantes pacientes, y sin diferencias ciertas, se curó o volvió fértil un 44%. Una reacción primaria excesiva no repercute sobre las posibilidades de curación. Curaciones expontáneas se observaron por lo menos en 5 de 38 pacientes; se trataba fundamentalmente del grupo de la insuficiencia ovárica post partum.