Zur Klinik und Hämodynamik der Trikuspidalstenose

Zusammenfassung

Die Symptomatologie der Trikuspidalstenose und die zugrunde liegenden hämodynamischen Veränderungen werden an 11 Beispielen, Beobachtungen der I. Medizinischen Klinik der Düsseldorfer Akademie, besprochen. Die Trikuspidalstenose war in 5 Fällen mit einer Mitralstenose, darunter in 1 Fall außerdem mit einer Aortenstenose, kombiniert. In 1 Fall lag neben der Trikuspidalstenose eine Aortenstenose, in einem weiteren eine funktionell geringfügige Pulmonalstenose vor. 4mal fand sich zusätzlich zur Trikuspidalstenose ein Vorhofseptumdefekt. Klinisch kommt dem Auskultationsbefund, dem Elektrokardiogramm und dem Röntgenbild besondere Bedeutung zu. Der Auskultationsbefund ist gekennzeichnet durch ein präsystolisches Crescendo- und protodiastolisches Decrescendogeräusch mit Doppelung des 2. und vielfach auch des 1. Tones. Das präsystolische Geräusch wird bei gleichzeitigem Vorhofseptumdefekt oft vermißt. Von dem ähnlichen Geräusch bei der Mitralstenose unterscheidet es sich durch die andere Lokalisation und durch seine Zunahme während der Inspiration. Das EKG zeigt als auffälligsten Befund breite und hohe P-Zacken in den Ableitungen I und II sowie in den rechts-präkordialen Brustwand-Ableitungen. Röntgenologisch imponiert vor allem die Vergrößerung des rechten Vorhofes. Sie ist weniger ausgesprochen bei gleichzeitigem Vorhofseptumdefekt. Das für die Diagnose wichtigste Kriterium ist ein ventrikeldiastolischer Druckgradient am Trikuspidalostium. Darüber hinaus ist die Vorhofkontraktionswelle in allen mit einem Sinusrhythmus einhergehenden Fällen deutlich überhöht. Bei geringgradigen Trikuspidalstenosen kann eine überhöhte Vorhofkontraktionswelle die einzige Veränderung der Vorhofdruckkurve sein; sie darf allerdings nur dann auf eine Trikuspidalstenose bezogen werden, wenn andere Ursachen (z. B. eine Hypertrophie des rechten Ventrikels, eine Myokardfibrose) ausgeschlossen werden können. Die Registrierung des Druckes im rechten Vorhof zeigt bei tiefer Inspiration eine zusätzliche Erhöhung der Vorhofkontraktionswelle sowie einen stärkeren Druckabfall nach Öffnung der Trikuspidalklappe. Diese Änderungen des Druckablaufs im rechten Vorhof erklären die während der Inspiration auftretende Zunahme des präsystolischen und protodiastolischen Trikuspidalstenose-Geräusches.

Summary

Among 953 cardiac catheterizations performed at the First Medical Division of the Academy of Medicine, Düsseldorf, in 1956 and 1957 (690 instances of congenital and 263 of acquired cardiac defects) there were 11 cases of tricuspid stenosis (7 in women). In 5 instances the defect was associated with mitral stenosis, in 1 with aortic stenosis, in 1 with a mild degree of pulmonic stenosis, and in the remaining 4 with atrial septal defect. The auscultatory findings were characterized by presystolic crescendo and a protodiastolic descrescendo murmurs with doubling of the 2^nd and often also of the 1^st sound. The presystolic murmur was often absent when there also was an atrial septal defect. The murmur differed from that of mitral stenosis in its localization and its greater amplitude during inspiration. The electrocardiogram typically showed broad and peaked P waves in I and II, and in the right-sided precordial leads. The outstanding radiological finding was the marked increase in the size of the right atrium; this increase was, however, less marked in the presence of an atrial septal defect. Cardiac catheterization revealed a diastolic pressure differential between right atrium and ventricle, as well as a marked increase in the height of the right atrial contraction (“a”) wave as long as there was sinus rhythm. If the tricuspid stenosis was of relatively mild degree, the increase in the “a” wave sometimes was the only abnormal finding, but other possible causes of such a finding had, of course, to be excluded. The “a” wave, like the presystolic and protodiastolic murmur, was further increased during inspiration. The peak of the “a” wave rose further and the fall in the right atrial pressure (“x” descent) was greater during inspiration. These two findings explain the observed increased amplitude of the presystolic and protodiastolic murmurs during inspiration.

Resumen

Clínica y hemodinámica de la estenosis tricuspídea

En 11 ejemplos, observaciones de la I. Clínica Médica de la Academia de Düsseldorf, se comentan la sintomatologia de la estenosis tricúspide y las alteraciones hemodinámicas a ella ligadas. La estenosis tricuspídea estaba combinada, en 5 casos, con una estenosis mitral y además, en uno de estos casos, con estenosis aórtica. En un caso y junto a la estenosis tricúspide había una estenosis aórtica y, en otro, una estenosis pulmonar de poca importancia para la función. En 4 casos se encontró un defecto del tabique auricular, añadido a la estenosis tricúspide. Clínicamente tienen especial importancia los hallazgos de la auscultación, E.C.G. y radiografía. Los signos auscultatorios se caracterizaron por un soplo crescendo presistólico y un soplo decrescendo protodiastólico, con desdoblamiento del 2.^° tono y, muchas veces, también del 1.^° El soplo presistólico desaparece con frecuencia cuando existe al mismo tiempo un defecto del tabique auricular. Se diferencia del soplo análogo de la estenosis mitral por la distinta localización y por su incremento durante la inspiración. El E.C.G. presentó como principales características, ondas P anchas y altas en las derivaciones I y II, así como en las derivaciones derechas precordiales de la pared torácica. Radiológicamente sobresalía ante todo el aumento de tamaño de la aurícula derecha, menos pronunciado al coexistir un defecto del tabique auricular. El criterio más importante para realizar el diagnóstico es la gradación de la presión diastólica del ventrículo en el orificio tricúspide. Aparte de ésto, la onda de contracción auricular está claramente sobreelevada en todos los casos acompañados de un ritmo sinusal. En las estenosis tricuspídeas de poca magnitud, la onda de contracción auricular sobreelevada puede ser la única variación de la curva de presión auricular; sin embargo sólo debe pensarse en una estenosis tricúspide cuando se hayan podido excluir otras posibles causas (por ejemplo, hipertrofia del ventrículo derecho, fibrosis miocárdica). El registro de la presión de la aurícula derecha a la inspiración profunda presenta una elevación añadida a la onda de contracción auricular, así como una fuerte caída de presión al abrir la válvula tricúspide. Estas variaciones del curso de la presión en la aurícula derecha aclaran el aumento que se presente durante la inspiración, del soplo presistólico y protodiastólico de las estenosis tricuspídeas.