Die Endoskopie der Gallengänge¹

Zusammenfassung

Die Endoskopie der Gallengänge ist für die intraoperative Kontrolle des D. hepaticocholedochus bestimmt. Das Endoskop ist eine mit Optik, Okular, Licht und Spülvorrichtung versehene Gallengangsonde von Charrière 18 bis 25. Größe 18 entspricht den praktischen Bedürfnissen am besten. Choledochotomie und Endoskopie haben die gleichen Indikationen. Kontraindiziert ist die optische Kontrolle der Gallengänge bei frischen Zeichen einer vorausgegangenen akuten Pankreasnekrose. Ohne weiteres erkennbare Gallensteine werden mit dem Löffel entfernt. Dann wird das an die Lichtleitung (Volt 4) und an einen mit warmer Kochsalzlösung gefüllten Irrigator angeschlossene Instrument nach Art einer Gallengangsonde in den D. hepaticocholedochus duodenalwärts und später in Richtung zur Leber eingeführt. Der D. choledochus erscheint beim Geradeausblick im aufrechten, seitenrichtigen Bild als ein zylindrisches Rohr, das sich in Richtung zur Papilla duodenalis trichterförmig und medialwärts verengt. Die Schleimhaut ist rot-gelb und zeigt zarte, rote, netzförmig angeordnete Gefäße. Die Papille bietet ein wechselndes Aussehen. Hat das Endoskop die Papille passiert, so wird das Duodenum sichtbar. Bewegliche kleine Choledochussteine flottieren vielfach im Spülstrom. Das Bett fixierter Gallensteine ist öfter entzündlich verändert. Die Beseitigung der Konkremente, insbesondere von eingeklemmten Papillensteinen oder kittartigen Steinklumpen, kann unter Sicht vorgenommen werden. Die Endoskopie erleichtert die Differentialdiagnose gegenüber anderweitigen Verlegungen der Gallengänge. Die Ostien des rechten und linken Leberganges stellen sich als ovale Öffnungen dar. Bei erweiterten Gängen kann man beiderseits oft weit in beide Leberlappen hineinschauen. Hepatikussteine sind endoskopisch ausgezeichnet zu sehen. Wiederholter Einblick gibt Auskunft darüber, ob alle Konkremente entfernt sind. Gut zu erkennen sind ferner Grad und Ausdehnung der Cholangitis. Die intraoperative Endoskopie wurde bei 151 Kranken durchgeführt. Gallensteine lagen in 62,8% vor, bei mehr als ⅓ fanden sich Hepatikussteine zusätzlich oder allein. Bei über der Hälfte der Kranken bestand eine begrenzte oder ausgebreitete Cholangitis und bei 29,8% der Operierten eine Ektasie der Gallengänge, ohne daß ein mechanisches Hindernis zu erkennen war. Papillenstenosen (2,6%) waren endoskopisch bei Choledocholithiasis im Gegensatz zu röntgenologischen Feststellungen von anderer Seite selten. Die Endoskopie schließt die Cholangiographie nicht aus. Beide Verfahren ergänzen sich. Liegen vor der Operation gute Röntgenbilder mit Biligrafin forte vor, so genügt während der Operation in der Regel die optische Kontrolle.

Summary

Endoscopy of the biliary tract (examination of the hepatic and common bile ducts) is performed with a catheter (French gauge 18—25) modified by the inclusion of a lens system with ocular, a source of light, and provision for flushing. Indications and contra-indications of biliary endoscopy are the same as for common duct exploration; it is contra-indicated in the presence of fresh signs of a preceding acute pancreatic necrosis.— Visible gall-stones are removed first. The endoscope is then introduced first towards the duodenum, then towards the liver, under constant flushing with warm physiological saline. In end-on vision the common -bile duct appears as a cylindrical tube which narrows funnel-like towards the duodenal papilla (of Vater). The mucosa is reddish-yellow and contains small, red vessels arranged in a network. The papilla has a very variable appearance: once the tip of the endoscope has gone past it, the duodenum becomes visible. Small, moveable gall-stones often cause inflammatory changes in the surrounding mucosa. The removal of concrements, especially of obstructed stones in the papilla or clumps of stones, can be accomplished under direct vision through the endoscope. Endoscopy is useful in the differential diagnosis of diseases of the biliary tract. — The ostia of the right and left hepatic ducts are of oval shape. If these ducts are dilated, it is often possible to look far into both lobes. Stones in an hepatic duct are clearly visible through the endoscope. This method is a useful check that all concrements have been removed. Furthermore, the degree and extent of cholangitis are easily diagnosed. — The author has performed endoscopy during laparotomy in 151 patients with suspected disease of the biliary tract. Gallstones were seen in 94 (of which 26 had stones in the hepatic duct only or in association with stones elsewhere). Cholangitis was found in 73 patients, while dilatation of the biliary tract without mechanical obstruction was seen in 45. Stenosis of the papilla was noted in only 4 patients. — It is pointed out that endoscopy does not exclude cholangiography: these procedures are complementary. If good pre-operative X-ray films with bile-excreted radio-opaque material are available, endoscopy is preferred to cholangiography at the time of surgery.

Resumen

Endoscopía de los conductos biliares

La endoscopía de los conductos biliares está indicada para el control óptico intraquirúrgico del conducto hepático-colédoco. El endoscopio no es otra cosa que una sonda para conducto biliar de Charrière 18 hasta 25, provisto de óptica, ocular, luz y sistema de irrigación. El tamaño 18 es el más adecuado para las necesidades prácticas. La coledocotomia y endoscopía tienen las mismas indicaciones. Está contraindicado el control óptico de los conductos biliares si existen signos recientes de una previa necrosis pancreática aguda. Los cálculos biliares apreciables se extirpan, sin más, con la cuchara. Entonces, el instrumento, unido a la red (4 volt.) y a un irrigador lleno de solución de cloruro sódico caliente, se introduce, al igual que la sonda para conducto biliar, en dirección al conducto hepático-colédoco duodenal y posteriormente, en dirección al hígado. El conducto colédoco aparece en la visión tangencial como un tubo cilíndrico que se estrecha en forma de infundíbulo y hacia adentro, en dirección a la papila duodenal. La mucosa es de coloración rojo-amarillenta y presenta vasos delgados, rojos y dispuestos en forma reticular. La papila ofrece un aspecto variado. Una vez que el endoscopio atraviesa la papila, se hace visible el duodeno. Cálculos del colédoco, pequeños, móviles y múltiples, flotan en la corriente de lavado. El lecho de los cálculos biliares fijos está con frecuencia alterado por la inflamación. La extirpación de las concreciones, en especial de los cálculos papilares enclavados o los conglomerados de cálculos como cemento, puede efectuarse bajo buena visión. La endoscopía facilita el diagnóstico diferencial frente a diferentes obstrucciones de los conductos biliares. Los orificios del conducto hepático derecho e izquierdo se presentan de forma oval. Muchas veces, en conductos anchos, se puede ver de uno y otro lado en ambos lóbulos hepáticos. Los cálculos del conducto hepático se ven de manera óptima por endoscopía. La inspección repetida informa sobre si todas las concreciones han sido extirpadas. Se reconocen bien la intensidad y extensión de la colangitis. La endoscopía intraquirúrgica fué realizada en 151 enfermos. Los cálculos biliares se presentaron en el 62,8%, y en más del tercio de ellos se encontraron cálculos del hepático adicionales o solos. En más de la mitad de los enfermos existía una colangitis circunscrita o difusa y en el 29,8% de los operados, una ectasia de los conductos biliares sin que se pudiese apreciar obstáculo mecánico alguno. Por otra parte, las estenosis de la papila (2,6%) en la coledocolitiasis eran más raras en la comprobación endoscópica que en el examen radiológico. La endoscopía no excluye la colangiografía; ambos métodos se complementan. Si existen antes de la operación buenas radiografías con biligrafin forte, es suficiente, por regla general, el control óptico durante la intervención.