Die essentielle Hyperlipämie

Zusammenfassung

Nach Ausschluß passagärer oder symptomatischer Hyperlipämien, wie sie u. a. beim Diabetes mellitus, beim nephrotischen Syndrom, beim Myxödem und bei der chronischen Pankreatitis vorkommen, ist an das bisher wenig bekannte Krankheitsbild der essentiellen Hyperlipämie zu denken. Milchige bis rahmartige Trübung des Nüchternserums, charakteristisch beschaffene und lokalisierte Hautxanthome, eine Hepatosplenomegalie bei normaler oder relativ wenig gestörter Leberfunktion und ohne portale Hypertension und Oberbauchkoliken erlauben die Diagnose. Eine Glukosurie kann vorkommen. Je hochgradiger die Lipämie, um so häufiger und heftiger sind die Oberbauchkoliken. Auch am Augenhintergrund können Veränderungen sichtbar werden (Fundus hyperlipaemicus). Abortivformen der Krankheit, z. B. ohne Xanthome oder ohne Splenomegalie, kommen vor. Den bisher beschriebenen 93 Fällen werden 30 eigene Beobachtungen angefügt. Wir fanden bei allen die für die essentielle Hyperlipämie typische, bisweilen exzessive Vermehrung der Neutralfette im Serum bei weniger erhöhten Phospholipoiden und Cholesterin. Mit der präparativen Elektrophorese im Stärkemedium, mit fraktionierter Fällung und präparativer Ultrazentrifuge werden für die essentielle Hyperlipämie charakteristische Konstellationen der Lipoproteide gewonnen. Analysen isolierter Chylomikronen ergeben Unterschiede zu den alimentären Chylomikronen gesunder Menschen. Durch Serumanalysen lassen sich xanthomatöse Lipoidosen vom Typ der Cholesteringranulomatose (Hand-Schüller-Christian), der familiären Hypercholesterinämie und der primären biliären Zirrhose von der essentiellen Hyperlipämie abgrenzen. Die essentielle Hyperlipämie kann familiär gehäuft vorkommen, doch besteht kein dominanter Erbgang wie bei der essentiellen familiären Hypercholesterinämie. 25 unserer 30 Fälle wiesen klinische Zeichen der Atherosklerose auf, obwohl nur zwei das 60. Lebensjahr überschritten hatten. Wir nehmen daher eine besondere Disposition der essentiellen Hyperlipämie zu arteriellen Gefäßkrankheiten an. Die Verbindung einer essentiellen Hyperlipämie mit Gicht und arterieller Hypertonie, oder beiden Krankheiten, begünstigt frühe und schwere Atherosklerosen. Die Behandlungserfolge mit Heparin legen pathogenetische Beziehungen der essentiellen Hyperlipämie zum sog. Klärungsfaktor, d. h. zu fermentativen Störungen des Fettstoffwechsels nahe. Gerinnungsanalysen ergeben interessante Hinweise auf die allgemeine Pathogenese der Arteriosklerose. ACTH kann bei der essentiellen Hyperlipämie günstig wirken. Der unterschiedliche Effekt von Heparin und ACTH läßt an ätiologisch und pathogenetisch verschiedene Formen der essentiellen Hyperlipämie denken. Allen gemeinsam ist der gute Effekt einer knappen, strikt fettarmen Diät. Sie bewirkt eine Aufhellung der lipämisch getrübten Seren, einen Rückgang vor allem der Neutralfette, eine Rückbildung von Xanthomen sowie der Leber- und Milzvergrößerung, sie beseitigt die Koliken. Schon geringfügige Zulagen von gehärteten oder von natürlichen Fetten mit gesättigten Fettsäuren heben diese Erfolge auf. Dagegen wirken Öle mit hohem Gehalt an mehrfach ungesättigten Fettsäuren ausgesprochen günstig, wie durch Untersuchungen mit Sonnenblumen- und Leinsamenöl gezeigt wird. Jeder Fall einer essentiellen Hyperlipämie verlangt eine individuelle diätetische und medikamentöse Einstellung, die derjenigen eines Diabetikers vergleichbar ist.

Summary

Twenty-eight own cases of essential hyperlipaemia are reported. (Only 46 other cases have been previously published.) They all showed the characteristic, often very large, increase in neutral fats in the serum, associated with a less marked increase in phospholipids and cholesterol. Electrophoretic and ultracentrifuge studies provided diagnostic lipoprotein patterns. The analysis of isolated chylomicrons revealed significant differences from alimentary chylomicrons in normal persons. Xanthomatous lipoidoses (Hand-Christian-Schüller disease; familial hypercholesterinaemia; primary biliary cirrhosis) could be differentiated from essential hyperlipaemia. The latter disease may show a familial incidence, without evidence of dominant transmission, as in familial hypercholesterinaemia. Of 28 cases 22 had clinical signs of arteriosclerosis, although only one was over 60 years of age. A special predisposition towards arteriosclerotic vascular changes is presumed. The association of essential hyperlipaemia with gout or hypertension favours early and severe arteriosclerosis changes. Favourable therapeutic response to heparin in essential hyperlipaemia suggests an aetiological relationship to the plasma clearing factor. Analysis of blood coagulation in this disease may throw light on the pathogenesis of arteriosclerosis. — ACTH injections produce good results in some cases of essential hyperlipaemia. However, the varying effects of ACTH and heparin suggests that there are different forms of essential hyperlipaemia. In all cases, however, there is a good therapeutic response to a low-caloric, low-fat diet: serum turbidity is decreased, the concentration of neutral fats falls; xanthomas regress; hepato- and splenomegaly decrease; and abdominal colics disappear. Even small additions of saturated fats or natural fats with saturated fatty acids reverse the good response. On the other hand, oils with high concentrations of doubly unsaturated fatty acids act favourably. Every case of essential hyperlipaemia requires an individually precisely adjusted type of diet.

Resumen

El cuadro clínico de la hiperlipemia esential

Excluídas las hiperlipemias pasajeras o sintomáticas tales como se presentan en el «diabetes mellitus», síndrome nefrótico, mixedema, pancreatitis crónica y otras afecciones, ha de pensarse en el cuadro patológico de la hiperlipemia esencial, poco conocido hasta ahora. El enturbiamiento lechoso hasta cremoso del suero en ayunas, xantomas cutáneos característicos y localizados, hepatoesplenomegalia con función hepática normal o relativamente poco alterada y sin hipertensión de la «porta» así como cólicos epigástricos permiten el diagnóstico. Puede existir glucosuria. Cuanto más alto sea el grado de la lipemia, tanto más frecuentes y violentos son los cólicos epigástricos. También pueden manifestarse alteraciones en el fondo del ojo («fundus hyperlipaemicus»). Ocurren formas abortivas de la enfermedad, v.gr. sin xantomas o sin esplenomegalia. A los 45 casos descritos hasta ahora se añaden 28 observaciones propias. Encontramos en todos aumento de las grasas neutras en el suero, típico de la hiperlipemia esencial y a veces excesiva, con aumento menos importante de los fosfolipoides y de la colesterina. Con la electroforesis preparatoria en un medio de almidón, precipitación fraccionada y ultracentrifugadora preparatoria se obtienen constelaciones de los lipoproteídos características para la hiperlipemia esencial. De los análisis de quilomicras aisladas resultaban diferencias respecto de las quilomicras alimenticias de individuos sanos. Por medio de análisis de suero es posible delimitar las lipoidosis xantomatosas del tipo de la granulomatosis colesterínica (Hand-Schüller-Christian), hipercolesterinemia familiar y cirrosis biliar primaria frente a la hiperlipemia esencial. Esta puede presentarse con acumulación familiar, sin que exista una herencia dominante como en la hipercolesterinemia familiar esencial. 22 de nuestros 28 casos manifestaban síntomas clínicos de arteriosclerosis, aunque solamente uno había rebasado los 60 años. Suponemos por lo tanto una predisposición especial de la hiperlipemia esencial a enfermedades vasculares arteriales. La combinación de una hiperlipemia esencial con la gota e hipertonía arterial o ambas enfermedades favorece a las arteriosclerosis tempranas y graves. Los resultados del tratamiento con heparina hacen pensar en relaciones patogénicas de la hiperlipemia esencial con el llamado factor de clarificación, es decir con trastornos fermentativos del metabolismo graso. De análisis de coagulación resultan datos interesantes relativos a la patogenia general de la arteriosclerosis. La ACTH puede tener efectos favorables en la hiperlipemia esencial. El efecto diferente de la heparina y de la ACTH hace pensar en formas de la hiperlipemia esencial de etiología y patogenia diferentes. A todas ellas es común el buen efecto de una dieta sobria y estrictamente pobre en grasa, ya que causa una clarificación de los sueros enturbiados lipémicamente, disminución de las grasas neutras ante todo, regresión de los xantomas así como del aumento del hígado y bazo, haciendo desaparacer los, cólicos. Ya complementos exiguos de grasas endurecidas o naturales con ácidos grasos saturados suprimen estos éxitos. En cambio, aceites con índice elevado de ácidos grasos doblemente no saturados causan un efecto netamente favorable, según muestran investigaciones con aceite de girasol y de linaza. Cada caso de hiperlipemia esencial exige un ajuste dietético y medicamentoso individual, comparable al tratamiento justo de un diabético.