Notfallversorgung des Verbrennungspatienten – Von der Initialtherapie bis zum Schockraum

Zusammenfassung

Der Verbrennungsunfall ist ein seltenes Geschehen, dass alle Altersgruppen betrifft, und eine erhebliche Bandbreite der klinischen Schwere aufweist. Wichtigste Determinanten der Letalität ist der Anteil der verbrannten Körperoberfläche (VKÖF), die Tiefe der Verbrennung und ein begleitendes Inhalationstrauma. Die korrekte Einschätzung der Schwere des Traumas ist essentiell um eine adäquate Therapie einzuleiten. Trotz Verbesserungen in der Primärversorgung liegt die Letalität des Schwerverbrannten (> 25 % VKÖF) immer noch bei mehr als 30 %. Im Rahmen einer generalisierten Kreislaufreaktion kommt es beim verbrannten Patienten zu einem Kapillarleck. Flüssigkeit und kolloidale Serumanteile treten aus dem intravasalraum in das Interstititum über, was unbehandelt zu einem letalen hypovolämischen Schock führt. Daher steht neben den allgemeinen Maßnahmen der Notfallversorgung, die adäquate Flüssigkeitstherapie im Zentrum der Erstversorgung.

Abstract

The care of severely burned patient is still an interdisciplinary challenge. Despite improvements in the understanding of the pathophysiology of burn disease, mortality is high if more than 25 % of body surface area is burned. Mortality increases in the presence of inhalaton injury. Initially, the burn trauma leads to a capillary leakage syndrome, resulting in severe hypovolemia. Therefore, adaequate volume substitution is the primary therapy to prevent potential life–threatening hypovolemic shock.

Verbrennung - Notfallversorgung - Kapillarleck - Infusionstherapie - Inhalatationstrauma

Burn care - hypovolemia - inhalation injury

Kernaussagen

• Verbrennungstraumata sind häufig Kombinationsverletzungen und betreffen alle Altersstufen.

• Bei 15–30  % der Verbrennungspatienten besteht ein Inhalationstrauma, das die Letalität signifikant beeinflusst.

• In der Notfallphase besteht häufig ein hypovolämer Schock. Daher steht die adäquate Volumensubstitution im Vordergrund der Therapie. Mittel der ersten Wahl zur Flüssigkeitssubstitution sind Kristalloide.

• Bei Vorliegen definierter Kriterien sollte der Patient in ein Verbrennungszentrum verlegt werden – die Initialversorgung hingegen kann in jedem Akutkrankenhaus erfolgen.

• Bei Aufnahme des Patienten sollte ein definiertes Protokoll bestehen, um Begleitverletzungen nicht zu übersehen.

Literaturverzeichnis

• 1 Pallua N, von Bulow S.. Methods of burn treatment. Part I: general aspects.  Chirurg. 2006;  77
• 2 Haik J, Liran A, Tessone A, Givon A, Orenstein A, Peleg K.. Burns in Israel: demographic, etiologic and clinical trends, 1997–2003.  Isr Med Assoc J. 2007;  9 659-662
• 3 Yongqiang F, Yibing W, Dechang W, Baohua L, Mingqing W, Ran H.. Epidemiology of hospitalized burn patients in Shandong Province: 2001–2005.  J Burn Care Res. 2007;  28 468-473
• 4 Anwar U, Majumder S, Austin O, Phipps AR.. Changing pattern of adult burn referrals to a regional burns centre.  J Burn Care Res. 2007;  28 299-305
• 5 Kobayashi K, Ikeda H, Higuchi R, Nozaki M, Yamamoto Y, Urabe M. et al. . Epidemiological and outcome characteristics of major burns in Tokyo.  Burns. 2005;  31
• 6 Meshulam–Derazon S, Nachumovsky S, Ad–El D, Sulkes J, Hauben DJ.. Prediction of morbidity and mortality on admission to a burn unit.  Plast Reconstr Surg. 2006;  118 116-120
• 7 Curiel–Balsera E, Prieto–Palomino MA, Fernandez–Jimenez S, Fernandez–Ortega JF, Mora–Ordonez J, Delgado–Amaya M.. Epidemiology, initial management and analysis of morbidity–mortality of severe burn patient.  Med Intensiva. 2006;  30 363-369
• 8 Inoue T, Okabayashi K, Ohtani M, Yamanoue T, Wada S, Iida K.. Circulating blood volume in burn resuscitation.  Hiroshima J Med Sci. 2002;  51 7-13
• 9 Pallua N, Low JF, von D. Heimburg. Pathogenic role of interleukin–6 in the development of sepsis. Part II: Significance of anti–interleukin–6 and anti–soluble interleukin–6 receptor–alpha antibodies in a standardized murine contact burn model.  Crit Care Med. 2003;  31 1495-1501
• 10 Radke A, Mottaghy K, Goldmann C, Khorram–Sefat R, Kovacs B, Janssen A. et al. . C1 inhibitor prevents capillary leakage after thermal trauma.  Crit Care Med. 2000;  28 3224-3232
• 11 Sachse C, Wolterink G, Pallua N.. Neutrophil intracellular pH and phagocytosis after thermal trauma.  Clin Chim Acta. 2000;  295 13-26
• 12 Jeschke MG, Mlcak RP, Finnerty CC, Norbury WB, Gauglitz GG, Kulp GA. et al. . Burn size determines the inflammatory and hypermetabolic response.  Crit Care. 2007;  11
• 13 Maybauer DM, Traber DL, Radermacher P, Herndon DN, Maybauer MO.. Treatment strategies for acute smoke inhalation injury.  Anaesthesist. 2006;  55 980-988
• 14 Brusselaers N, Hoste EA, Monstrey S, Colpaert KE, De JJ Waele, Vandewoude KH. et al. . Outcome and changes over time in survival following severe burns from 1985 to 2004.  Intensive Care Med. 2005;  31 1648-1653
• 15 Anlatici R, Ozerdem OR, Dalay C, Kesiktas E, Acarturk S, Seydaoglu G.. A retrospective analysis of 1083 Turkish patients with serious burns. Part 2: burn care, survival and mortality.  Burns. 2002;  28 239-243
• 16 Liffner G, Bak Z, Reske A, Sjoberg F.. Inhalation injury assessed by score does not contribute to the development of acute respiratory distress syndrome in burn victims.  Burns. 2005;  31 263-268
• 17 Mahoney EJ, Harrington DT, Biffl WL, Metzger J, Oka T, Cioffi WG.. Lessons learned from a nightclub fire: institutional disaster preparedness.  J Trauma. 2005;  58 487-491
• 18 Vinogradov VL, Larionov I, Dulub VG.. Propofol–based protocol of general anesthesia for operations in patients with severe burns with ASA class III–IV.  Anesteziol Reanimatol. 2002;  3 44-48
• 19 Lopez AM Navarro, Peiro C, Matoses S, Silvestre MA, Tomas J, Montero R.. General anesthesia by infusion of remifentanil for debridement and grafting of large burns in 3 pediatric patients.  Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004;  51 47-50
• 20 Beushausen T, Mucke K.. Anesthesia and pain management in pediatric burn patients.  Pediatr Surg Int. 1997;  12 327-333
• 21 Buhre W, Rossaint R.. Perioperative management and monitoring in anaesthesia.  Lancet. 2003;  362 1839-1846
• 22 Coca SG, Bauling P, Schifftner T, Howard CS, Teitelbaum I, Parikh CR.. Contribution of acute kidney injury toward morbidity and mortality in burns: a contemporary analysis.  Am J Kidney Dis. 2007;  49 517-523
• 23 Holm C, Horbrand F, von Donnersmarck GH, Muhlbauer W.. Acute renal failure in severely burned patients.  Burns. 1999;  25 171-178
• 24 Chrysopoulo MT, Jeschke MG, Dziewulski P, Barrow RE, Herndon DN.. Acute renal dysfunction in severely burned adults.  J Trauma. 1999;  46 141-144
• 25 Holm C, Tegeler J, Mayr M, Pfeiffer U, Henckel G von Donnersmarck, Muhlbauer W.. Effect of crystalloid resuscitation and inhalation injury on extravascular lung water: clinical implications.  Chest. 2002;  121 1956-1962
• 26 Holm C, Melcer B, Horbrand F, Worl H, von Donnersmarck GH, Muhlbauer W.. Intrathoracic blood volume as an end point in resuscitation of the severely burned: an observational study of 24 patients.  J Trauma. 2000;  48 728-734
• 27 Holm C, Melcer B, Horbrand F, Worl HH, von Donnersmarck GH, Muhlbauer W.. Haemodynamic and oxygen transport responses in survivors and non–survivors following thermal injury.  Burns. 2000;  26 25-33
• 28 Endorf FW, Gamelli RL.. Inhalation injury, pulmonary perturbations, and fluid resuscitation.  J Burn Care Res. 2007;  28 80-83
• 29 Hoskins SL, Elgjo GI, Lu J, Ying H, Grady JJ, Herndon DN. et al. . Closed–loop resuscitation of burn shock.  J Burn Care Res. 2006;  27 377-385
• 30 Csontos C, Foldi V, Fischer T, Bogar L.. Factors affecting fluid requirement on the first day after severe burn trauma.  ANZ J Surg. 2007;  77 745-748
• 31 Lonnecker S.. Initial management of severely burned patients from the anesthesiologic viewpoint.  Unfallchirurg. 1995;  98 184-186
• 32 Baker RH, Akhavani MA, Jallali N.. Resuscitation of thermal injuries in the United Kingdom and Ireland.  J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;  60 682-685
• 33 Carvajal HF, Parks DH.. Optimal composition of burn resuscitation fluids.  Crit Care Med. 1988;  16 695-700
• 34 Elgjo GI, Mathew BP, Poli LF de Figueriedo, Schenarts PJ, Horton JW, Dubick MA. et al. . Resuscitation with hypertonic saline dextran improves cardiac function in vivo and ex vivo after burn injury in sheep.  Shock. 1998;  9 375-383
• 35 Elgjo GI, Poli LF de Figueiredo, Schenarts PJ, Traber DL, Traber LD, Kramer GC.. Hypertonic saline dextran produces early (8–12 hrs) fluid sparing in burn resuscitation: a 24–hr prospective, double–blind study in sheep.  Crit Care Med. 2000;  28 163-171
• 36 Horton JW, White DJ, Baxter CR.. Hypertonic saline dextran resuscitation of thermal injury.  Ann Surg. 1990;  211 301-311
• 37 Berger MM, Bernath MA, Chiolero RL.. Resuscitation, anaesthesia and analgesia of the burned patient.  Curr Opin Anaesthesiol. 2001;  14 431-435
• 38 Medel J, Baron JF.. A new hydroxyethyl starch for volume replacement: Elohes 6 %).  Rev Esp Anestesiol Reanim. 1998;  45 389-396
• 39 Niemi T, Svartling N, Syrjala M, Asko–Seljavaara S, Rosenberg P.. Haemostatic disturbances in burned patients during early excision and skin grafting.  Blood Coagul Fibrinolysis. 1998;  9 19-28
• 40 Brazeal BA, Honeycutt D, Traber LD, Toole JG, Herndon DN, Traber DL.. Pentafraction for superior resuscitation of the ovine thermal burn.  Crit Care Med. 1995;  23 332-339
• 41 Palmieri TL, Caruso DM, Foster KN, Cairns BA, Peck MD, Gamelli RL. et al. . Effect of blood transfusion on outcome after major burn injury: a multicenter study.  Crit Care Med. 2006;  34 1602-1607
• 42 Kuntscher MV, Czermak C, Blome–Eberwein S, Dacho A, Germann G.. Transcardiopulmonary thermal dye versus single thermodilution methods for assessment of intrathoracic blood volume and extravascular lung water in major burn resuscitation.  J Burn Care Rehabil. 2003;  24 142-147
• 43 Kuntscher MV, Blome–Eberwein S, Pelzer M, Erdmann D, Germann G.. Transcardiopulmonary vs pulmonary arterial thermodilution methods for hemodynamic monitoring of burned patients.  J Burn Care Rehabil. 2002;  23 21-26
• 44 Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS, Schuster DP.. Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization.  Am Rev Respir Dis. 1992;  145 990-998
• 45 Schuller D, Mitchell JP, Calandrino FS, Schuster DP.. Fluid balance during pulmonary edema. Is fluid gain a marker or a cause of poor outcome?.  Chest. 1991;  100 1068-1075
• 46 Maybauer DM, Maybauer MO, Traber LD, Westphal M, Nakano YY, Enkhbaatar P. et al. . Effects of severe smoke inhalation injury and septic shock on global hemodynamics and microvascular blood flow in sheep.  Shock. 2006;  26 489-495
• 47 Suzuki M, Aikawa N, Kobayashi K, Higuchi R.. Prognostic implications of inhalation injury in burn patients in Tokyo.  Burns. 2005;  31 331-336
• 48 Herve S, Patuano E, Ainaud P, Duruisseau O, Nottet JB, Gouteyron JF.. Reflections on percutaneous tracheotomy. Regarding a retrospective study of 106 cases with major burns.  Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1999;  116 258-262
• 49 Gravvanis AI, Tsoutsos DA, Iconomou TG, Papadopoulos SG.. Percutaneous versus Conventional Tracheostomy in Burned Patients with Inhalation Injury.  World J Surg. 2005;  29 1571-1575
• 50 Benumof JL.. The unanticipated difficult airway.  Can J Anaesth. 1999;  46 510-511
• 51 Karam R, Ibrahim G, Tohme H, Moukarzel Z, Raphael N.. Severe neck burns and laryngeal mask airway for frequent general anesthetics.  Middle East J Anesthesiol. 1996;  13 527-535
• 52 Benumof JL.. Management of the difficult airway.  Ann Acad Med Singapore. 1994;  23 589-591