Ethik auf der Intensivstation

Kernaussagen

Ethische Prinzipien. Die Prinzipienethik geht von einigen Grundzielsetzungen aus, die von den meisten Menschen unserer Industriegesellschaften akzeptiert werden. Für die Medizinethik sind dies:

• Respekt vor der Autonomie des Patienten,

• Wohltun im Sinne von Lebenserhalt, Heilung und Linderung,

• Nichtschaden,

• Gerechtigkeit bei der Verteilung knapper medizinischer Ressourcen.

Typische ethische Konfliktkonstellationen. Ethische Probleme treten immer dann auf, wenn 2 oder mehr dieser Prinzipien miteinander in Konflikt geraten. Die häufigste Konfliktkonstellation in der Intensivmedizin ist diejenige zwischen der Verpflichtung zum Lebenserhalt und zum Nichtschaden (Verlängerung des Sterbevorgangs). Bei der gebotenen Abwägung der konkurrierenden Prinzipien muss man den konkreten Einzelfall mit seinen individuellen Umständen beurteilen.

Patientenverfügung. Am 1. September 2009 ist in Deutschland eine gesetzliche Regelung in Kraft getreten, nach der schriftliche Patientenverfügungen dann, wenn sie konkret und eindeutig sind, grundsätzlich für jede Krankheit und jede Krankheitsphase verbindlich sind.

Sterbehilfe, Therapiebegrenzung. Seelischer Beistand, Basisversorgung und Linderung der körperlichen Leiden durch Schmerzstillung oder therapeutisch indizierte Sedierung (auch bei damit einhergehender Lebensverkürzung) sind unumstrittene Aufgaben des Arztes. Nach wie vor strafrechtlich verboten ist in Deutschland jede gezielte aktive Lebensverkürzung (aktive Sterbehilfe), auch wenn sie auf ausdrückliches und ernstliches Verlangen des Patienten geschähe. Erlaubt bzw. geboten ist schließlich eine Begrenzung der Therapie, wenn diese gegen den Willen bzw. das Wohl des Patienten verstößt – auch wenn der Patient dadurch stirbt (passive Sterbehilfe).

Ein besonderes Problem der Intensivbehandlung ist der Übergang von potenziell sinnvoller Behandlung zur bloßen Sterbeverlängerung. Ist der tatsächliche oder mutmaßliche Wille des Patienten (z. B. anhand einer situationsbezogenen Patientenverfügung) nicht zu ermitteln, muss unter Berücksichtigung von Prognose und Prognosesicherheit eine einseitige Entscheidung über das Ausmaß der Therapie getroffen werden, und dabei zwischen „Recht auf Leben” und „Recht zum Sterben” abgewogen werden. Diese Entscheidungsfindung gehört zur ärztlichen Tätigkeit. Dies gilt in der Regel auch bei Entscheidungsbefugnis Dritter (z. B. Betreuer), da die Beurteilung der Situation durch den behandelnden Arzt für den medizinischen Laien meist richtungweisend ist. Zum Schutz vor Irrtum und Missbrauch dient die Konsultation anderer an der Behandlung beteiligter Ärzte sowie die Beratung mit Pflegekräften, Angehörigen und anderen Nahestehenden. Bei Konsens über Aussichtslosigkeit, Sinnlosigkeit und Unzumutbarkeit weiterer medizinischer Interventionen ist ein Sterbenlassen durch Therapiebegrenzung nicht nur erlaubt, sondern geboten. Es ist dann unerheblich, ob auf neue Maßnahmen verzichtet wird oder bereits eingeleitete Maßnahmen beendet werden. In der Praxis orientiert sich die Art und Weise der Therapiebegrenzung im Wesentlichen an der Prognose und der Prognosesicherheit.

Literatur

• 1 Illhardt F J, Schuth W, Wolf R. Ethik-Beratung – Unterstützung im Entscheidungskonflikt.  Zeitschrift für medizinische Ethik. 1998;  44 192
• 2 Beauchamp T L, Childress J F. Principles of Biomedical Ethics. New York; Oxford University Press 2009
• 3 Rauprich O, Beauchamp T L, Richardson H S. Prinzipienethik in der Biomedizin. Frankfurt; Campus 2005
• 4 Onwuteaka-Philipsen B D, van der Heide A, Koper D. et al . Euthanasia and other end-of-life decisions in the Netherlands in 1990, 1995, and 2001.  Lancet. 2003;  362 395-399
• 5 Bundesärztekammer . Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung.  Deutsches Ärzteblatt. 2004;  101 1298-1299
• 6 Nationaler Ethikrat .Selbstbestimmung und Fürsorge am Lebensende. Berlin; 2006
• 7 Wiesing U. Intensivmedizin als ethisches Problem.  Z Geburtshilfe Neonatol. 1996;  200 232-235
• 8 Ferrand E, Robert R, Ingrand P, Lemaire F. [for the French LATAREA group] . Withholding and withdrawal of life support in intensive-care units in France: a prospective survey.  Lancet. 2001;  357 9-14
• 9 Keenan S P, Busche K D, Chen L M. et al . Withdrawal and withholding of life support in the intensive care unit: a comparison of teaching and community hospitals.  Crit Care Med. 1998;  26 245-251
• 10 Melltorp G, Nilstun T. The difference between withholding and withdrawing life-sustaining treatment.  Int Care Med. 1997;  23 1264-1267
• 11 Truog R D, Brett A S, Frader J. The problem with futility.  N Engl J Med. 1992;  326 1560-1564
• 12 Prien T, Hönemann C. Pathophysiologie der Agonie. In: Brinkmann B, Madea B, Hrsg Handbuch gerichtliche Medizin, Bd. 1. Heidelberg, Berlin, New York; Springer 2004: 3-12
• 13 Ethics Committee of the Society of Critical Care Medicine . Consensus statement of the Society of Critical Care Medicine’s Ethics Committee regarding futile and other possibly inadvisable treatments.  Crit Care Med. 1997;  25 887-891
• 14 Bundesgerichtshof .XII Senat BGH, 8. Juni 2005, AZ: XII ZR 177/03. 
• 15 Bundesgerichtshof .XII Senat BGH, 17. März 2003 AZ: XII ZB 2/03. 
• 16 Lipp V. Patientenautonomie und Lebensschutz: zur Diskussion um eine gesetzliche Regelung der Sterbehilfe. Göttingen; Universitäts-Verlag 2005
• 17 Nationaler Ethikrat .Patientenverfügung – Ein Instrument der Selbstbestimmung. Berlin; 2005
• 18 Bundesgerichtshof .1 StR 357/94 – LG Kempen; NStZ 1995, 80 vom 13. 9. 1994. 
• 19 Weissauer W, Opderbecke H W. Behandlungsabbruch bei unheilbarer Krankheit aus medikolegaler Sicht.  MedR. 1995;  13 456-462
• 20 Eibach U. Klinisches Ethik-Komitee und ethisches Konsil im Krankenhaus.  Zeitschrift für medizinische Ethik. 2004;  50 21-34
• 21 Ewig S. Therapiebegrenzung – Herausforderung für die ärztliche Urteilskraft.  Deutsches Ärzteblatt. 2008;  105 B762
• 22 American Thoracic Society . Fair allocation of intensive care unit resources.  Am J Respir Crit Care Med. 1997;  156 1282-1301
• 23 Bundesärztekammer . Kriterien des Hirntods – Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer.  Deutsches Ärzteblatt. 1997;  94 B1032-1038
• 24 Christakis N A, Asch D A. Biases in how physicians choose to withdraw life support.  Lancet. 1993;  342 642-646
• 25 Hanson L C, Danis M, Garrett J M, Mutran E. Who decides? Physicians’ willingness to use life-sustaining treatment.  Arch Int Med. 1996;  156 785-789
• 26 Hoff J, In der Schmitten J. Wann ist der Mensch tot? Organverpflanzung und Hirntodkriterium. Reinbek; Rowohlt 1995
• 27 Holderegger A (Hrsg) Das medizinisch assistierte Sterben. Zur Sterbehilfe aus medizinischer, ethischer, juristischer und theologischer Sicht. Freiburg; Universitätsverlag Freiburg 1999
• 28 Jens W, Küng H. Menschenwürdig sterben. München; Piper 1995
• 29 Maisch H. Patiententötungen – Dem Sterben nachgeholfen. München; Kindler 1997
• 30 Marckmann G, Liening P, Wiesing U. Gerechte Gesundheitsversorgung. Ethische Grundpositionen zur Mittelverteilung im Gesundheitswesen. Stuttgart; Schattauer 2003
• 31 Schmucker P, Strätling-Tölle H, Strätling M. Entscheidungen am Lebensende in der Intensivmedizin.  Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2005;  40 302-318; 331–378; 423–442
• 32 Schöne-Seifert B. Grundlagen der Medizinethik. Stuttgart; Kröner 2007
• 33 Silverman H J, Druml C h, Lemaire F, Nelson R. The European Union Directive and the protection of incapacitated subjects in research: an ethical analysis.  Intensive Care Med. 2004;  30 1723-1729
• 34 Sommer J H. Muddling Through Elegantly: Rationierung im Gesundheitswesen. Basel; Schweizer Ärzteverlag 2001
• 35 Taupitz J. Biomedizinische Forschung zwischen Freiheit und Verantwortung. Der Entwurf eines Zusatzprotokolls über biomedizinische Forschung zum Menschenrechtsübereinkommen zur Biomedizin des Europarates. Berlin, New York; Springer 2002
• 36 Wachter R M, Luce J M, Hearst N, Lo B. Decisions about resuscitation: inequities among patients with different diseases but similar prognoses.  Ann Int Med. 1989;  111 525-532
• 37 Walter S, Cook D J, Guyatt J H. et al . Confidence in life-support decisions in the intensive care unit: a survey of healthcare workers.  Crit Care Med. 1998;  26 44-49
• 38 Wiesing U, Hrsg Ethik in der Medizin – Ein Studienbuch. Stuttgart; Reclam 2004