Nachsorge nach Mammakarzinom und gynäkologischen Karzinomen

Kasuistik zum fallorientierten Lernen

Anamnese und Befund

33-jährige Patientin, die selbst einen Knoten in der rechten Mamma getastet hatte. Nach histologischer Sicherung brusterhaltende Therapie (BET) mit Sentinel-Lymphonodektomie. In der Histologie fand sich ein schlecht differenziertes invasiv-duktales Mammakarzinom (pT1c N0 M0, G III, ER IRS 0, PR IRS 0, HER-2 Score 0, uPA 4,3 fmol / mg, PAI-1 37,8 fmol / mg).

Verlauf

Aufgrund dieser Risikokonstellation wurde die Indikation zu einer adjuvanten Chemotherapie gestellt. Nach Aufklärung der Patientin über die onkologische Situation und die therapeutischen Alternativen wurde die Patientin nach ihrem Einverständnis in die NNBC-3-Studie randomisiert. Sie wurde dem Standardarm bestehend aus 6 Zyklen FEC zugeteilt. Diese Therapie wurde von der Patientin unter den üblichen antiemetischen Supportivmaßnahmen adäquat toleriert. Nach abgeschlossener Systemtherapie wurde die Radiatio der Mamma rechts mit 50 Gy + 16 Gy Boost durchgeführt. In einem ausführlichen Abschlussgespräch wurde die Patientin auf Nachsorgerichtlinien ([Tab. 1], [2]) und Verhaltensmaßregeln hingewiesen. Nachdem die Mutter der Patientin bereits an einem Ovarialkarzinom und eine Tante an einem Mammakarzinom erkrankt waren, wurde der Patientin eine weiterführende genetische Beratung und ggf. Untersuchung auf BRCA-1 / -2 empfohlen. Dies wurde von der Patientin allerdings nicht gewünscht. Die Patientin erholte sich rasch von der adjuvanten Chemotherapie, ohne dass therapieassoziierte Spätfolgen verblieben.

Die Nachsorgeintervalle wurden regelmäßig von der Patientin wahrgenommen, ohne dass sich zunächst klinisch oder mammografisch ein Anhalt für Metastasen oder Rezidiv ergab.

Nach 2 Jahren stellte sich die Patientin besorgt durch einen hartnäckigen Reizhusten vor. Die körperliche Untersuchung erbrachte keine pathologischen Befunde. Im sicherheitshalber veranlassten Röntgenthorax fanden sich ebenfalls keine Auffälligkeiten. In einem längeren Gespräch im Rahmen der Nachsorge gelang es, die Ängste der Patientin vor einem Widerauftreten der Erkrankung zu zerstreuen. Beim nächsten Nachsorgetermin berichtete sie, dass der Reizhusten nach wenigen Tagen sistiert habe. Des Weiteren gab sie an, zu dieser Zeit wohl dadurch beunruhigt gewesen zu sein, dass eine Bekannte von ihr ebenfalls ein Mammakarzinom diagnostiziert bekommen hatte. Ein Jahr später berichtete die Patientin im Rahmen der Nachsorge über Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule seit wenigen Wochen. Sie war etwas besorgt, führte die Schmerzen allerdings vor allem darauf zurück, dass sie gerade die Wohnung renoviere, sie einiges körperlich machen müsse und sich wohl „verhoben” habe. Bei der körperlichen Untersuchung fand sich eine Klopfschmerzhaftigkeit der Lendenwirbelsäule und der Brustwirbelsäule, sonst keine pathologischen Befunde. Daraufhin wurde eine Knochenszintigrafie veranlasst, die metastasensuspekte Anreicherungen im Bereich der gesamten Wirbelsäule zeigte. Zur Komplettierung des Stagings wurden daraufhin CT Hals / Thorax und CT Abdomen durchgeführt. Hier fanden sich multiple Osteolysen im Bereich der Wirbelsäule, allerdings ohne Frakturgefahr. Des Weiteren zeigte das CT Abdomen mehrere Lebermetastasen bis 2 cm in beiden Leberlappen. Die Lunge war frei. In einem ausführlichen Gespräch wurde die Patientin über die nunmehr chronische Natur der Erkrankung und die therapeutischen Optionen aufgeklärt. Eine ultraschallgesteuerte Punktion eines Leberrundherdes bestätigte die Lebermetastase des Mammakarzinoms mit weiterhin triple-negativem Phänotyp. Daraufhin wurde umgehend eine Erstlinientherapie mit Docetaxel und Bevacizumab sowie Ibandronat und eine suffiziente analgetische Therapie eingeleitet. Darunter partielle Remission der Lebermetastasen, zunehmende Sklerosierung der Knochenmetastasen und Schmerzfreiheit als Zeichen des Therapieansprechens.

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