Betrug im Gesundheitswesen aus Sicht der gesetzlichen Krankenkassen

Zusammenfassung

Der Beitrag fasst die Ergebnisse einer Untersuchung zur Tätigkeit der Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen nach § 197a SGB V zusammen. Ausgewertet wurden 140 Tätigkeitsberichte dieser Stellen aus den Jahren 2004/2005 sowie die Ergebnisse einer schriftlichen Zusatzbefragung. Eingegangen wird auf das von den Stellen bearbeitete Fallaufkommen, die Phänomenologie der Delikte, die Weiterleitung der Verdachtsfälle an die Strafverfolgungsbehörden und die Zusammenarbeit mit anderen Sozialversicherungsträgern. Der Beitrag schließt mit Überlegungen zur weiteren Verbesserung der Prävention.

Abstract

The article summarises the results of a study on the activities of the German public health insurance companies to fight fraudulent behaviour in the system. The study is based on the analysis of 140 activity reports of the years 2004 and 2005 which the companies had to deliver to the Federal Social Insurance Authority as well as on the results of an additional survey. The article deals with the number of cases, the phenomenology of the delinquent acts, the referral of the suspicious cases to the law enforcement agencies, and the cooperation with other insurance companies. Finally, the article presents some considerations on an improved prevention of fraud in the public health care system.

Schlüsselwörter

Gesundheitssystem - gesetzliche Krankenversicherung - Betrug - Weiterleitung an die Strafverfolgungsorgane

Key words

health care system - public health insurance - fraud - referral to the law enforcement agencies

Literatur

• 1 Ellbogen K. Medizinrecht 2006: 459; Krauskopf D. In: Krauskopf D, Hrsg.: Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, 58. Ergänzungslieferung, Stand Juni 2007, Bd 1, § 81a SGB V, Rn 4. 
• 2 Ausführliche Darstellung der Ergebnisse bei Homann D . Betrug in der gesetzlichen Krankenversicherung. 2009; 
• 3 Vgl. etwa Treiber H . Vollzugskosten des Rechtsstaates und andere Studien zum Recht. 1989;  167 f, 169 f, 182 ff 
• 4 So auch Hancok H . Abrechnungsbetrug durch Vertragsärzte. 2006;  129
• 5 Für den untersuchten Delinquenzbereich ist von einer Vielzahl von Einzeltaten auszugehen, weil sich eine einmalige Abrechnungsmanipulation regelmäßig nicht lohnt, vielmehr erst durch das wiederholte Vorgehen merkliche finanzielle Vorteile zu erlangen sind. Dem entsprechen auch Erfahrungen von Strafverfolgungsbehörden, wonach sich strafrechtlich relevante Abrechnungsfehler selten auf Einzelfälle beschränken; vgl. Badle A. Neue Juristische Wochenschrift. 2008:;  1029
• 6 Transparency International . Jahrbuch Korruption 2006. Schwerpunkt: Gesundheitswesen: 33, wobei diese Schätzungen auch den Bereich der privaten Krankenversicherung einschließen.
• 7 Dazu Bussmann KD, Salvenmoser S. Neue Zeitschrift für Strafrecht 2006: 208; PricewaterhouseCoopers, Hrsg.: Wirtschaftskriminalität. 2007;  32
• 8 Vgl. etwa Bussmann KD . Monatsschrift für Kriminologie und Strafrechtsreform 2003: 93; Bussmann KD, Salvenmoser S. Neue Zeitschrift für Strafrecht 2006: 209; Hefendehl R. Zeitschrift für die gesamte Strafrechtswissenschaft. 2007;  819
• 9 Vgl. auch Steinhilper G . Medizinrecht 2005: 133; Ellbogen K. Medizinrecht. 2006;  459
• 10 Auf diese Aspekte wurde in den nach § 197a SGB V erstellten Berichten nicht eingegangen, sodass die folgenden Ergebnisse aus der Befragung der Fehlverhaltensbekämpfungsbeauftragten stammen (gültige n=18)
• 11 So auch die Erfahrungen der Praxis, wonach das Verständnis der geringfügigen Bedeutung sehr unterschiedlich sein kann; vgl. etwa Mahnkopf HJ .In: Gehl G, Hrsg.: Tatort Gesundheitsmarkt. 2007: 100
• 12 Diesbezüglich zeigte sich, dass zwischen einer hohen Anzahl bearbeiteter Fälle und einem hohen Anzeigeaufkommen erwartungsgemäß ein positiver Zusammenhang besteht (Signifikanz nach dem Chi-Quadrat-Test nach Pearson 0,000; Rangkorrelation nach Spearman 0,549)
• 13 Ehlers A. In: Albrecht PA, Ehlers A, Lamott F ua, Hrsg.: Festschrift für Schüler-Springorum, 1993: 171; Liebl K. Monatsschrift für Kriminologie und Strafrechtsreform. 2004: 7
• 14 Vgl. Karstedt S, Greve W .In: Bussmann KD, Kreissl R, Hrsg.: Kritische Kriminologie in der Diskussion, 1996: 180, wonach sich die Wahrscheinlichkeit zur Begehung einer Straftat erhöht, wenn ein potenzieller Täter (motivated offender) sowie ein Ziel bzw. Objekt (suitable target) vorhanden sind und gleichzeitig wirksame Schutzmechanismen bzw. Kontrolleure fehlen (absence of capable guardian); Konzept der Routineaktivitäten, ähnlich Schneider H. Neue Zeitschrift für Strafrecht. 2007: 561
• 15 Vgl. dazu auch Dessin J . Der Kriminalist 2001: 402 f; Bussmann KD, Salvenmoser S. Neue Zeitschrift für Strafrecht. 2006;  206
• 16 Sessar K. Monatsschrift für Kriminologie und Strafrechtsreform. 1997;  10
• 17 Bussmann KD. Monatsschrift für Kriminologie und Strafrechtsreform 2003: 94; Ehlers A. In: Albrecht PA, Ehlers A, Lamott F ua, Hrsg.: Festschrift für Schüler-Springorum, 1993: 169; Steinhilper G. In: Feltes T, Pfeiffer C, Steinhilper G, Hrsg.: Festschrift für Schwind. 2006: 170
• 18 Hefendehl R. Monatsschrift für Kriminologie und Strafrechtsreform. 2003;  38 41
• 19 Gültige n=18 bzgl. der Weitergabe von Verdachtsfällen; gültige n=19 bzgl. des Erhalts von Hinweisen.
• 20 Pierburg S. Zeitschrift der Betrieblichen Krankenversicherung. 2004 (11): 488; so auch Steinhilper G. Medizinrecht 2005: 133: „Die Bestimmung läuft damit weitgehend leer”.

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