Methoden für die organisationsbezogene Versorgungsforschung[*]

Zusammenfassung

Das Deutsche Netzwerk Versorgungsforschung e. V. (DNVF e. V.) hat am 1. Juli 2009 – getragen von den genannten, im DNVF organisierten Fachgesellschaften und Organisationen – ein Memorandum III „Methoden für die Versorgungsforschung” verabschiedet, das in dieser Zeitschrift publiziert wurde [Gesundheitswesen 2009; 71: 505–510]. Die vorliegende Publikation stellt eine Vertiefung des Memorandums III „Methoden für die Versorgungsforschung” dar. Im Mittelpunkt stehen die Fragestellungen und Methoden der organisationsbezogenen Versorgungsforschung. Im ersten Schritt werden die zentralen Fragestellungen der organisationalen Versorgungsforschung dargestellt. Im zweiten Schritt wird auf die methodischen Grundlagen und die Mindeststandards in Bezug auf (a) die Auswahl der Untersuchungseinheiten, (b) die Messung der Merkmale und (c) die Auswahl des Untersuchungsdesigns eingegangen. Wir stellen ein Phasenmodell der Durchführung komplexer Interventionsstudien vor, mit dem man eine besonders hohe Studienqualität in der organisationalen Versorgungsforschung erreichen kann. Dieses Modell integriert hierbei verschiedene Methoden der empirischen Sozialforschung und zeigt, in welcher Phase des Forschungsprozesses die einzelnen Methoden ihre spezifische Stärke haben.

Abstract

On 1 July 2009, the German Network for Health Services Research [Deutsches Netzwerk Versorgungsforschung e. V. (DNVF e. V.)] approved the Memorandum III “Methods for Health Services Research”, supported by the member societies mentioned below and published in this journal (Gesundheitswesen 2009; 71: 505–510). The focus of this part of the Memorandum III “Methods for health services research” is on the questions and methods of organisational health services research. In a first step, we describe the central questions which are at the core of organisational health services research. In a second step, we describe the methodological standards and requirements with regard to a) sampling, b) measurement and c) research design. We present a phase model for complex intervention trials. This model allows to conduct high quality organisational health services research, to integrate different methods of social research and to show in which phase they are of special importance.

Schlüsselwörter

Versorgungsforschung - Methoden - empirische Sozialforschung - Organisationen

Key words

health services research - methods - empirical social research - organisation

3 Ein vertiefender Beitrag zum Memorandum III „Methoden für die Versorgungsforschung“, Teil 1 [Gesundheitswesen 2009; 71: 505–510]

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Buchbesprechung

Mythen der Gesundheitspolitik
Hartmut Reiners
Verlag Hans Huber Bern, 1. Auflage 2009, 263 S. 19,80 €
ISBN: 978-3-456-84679-8

Mit diesem Werk überarbeitet, aktualisiert und ergänzt Hartmut Reiners das bereits 1998 erschienene Buch „Das Märchen von der Kostenexplosion“ gründlich, welches er damals gemeinsam mit Bernard Braun und Hagen Kühn vorlegte.

Das jetzt vorliegende Werk „Mythen der Gesundheitspolitik“ räumt, auf analytisch hohem Niveau, mit den zehn gängigen Mythen der Gesundheitspolitik auf. Er entlarvt diese als im Kern interessengeleitet, in vielen Bezugspunkten und Argumentationsketten schlichtweg falsch und insgesamt für die Notwendigkeit der Gestaltung komplexer und differenzierter Gesundheitssysteme zu oberflächlich und nicht adäquat.

Der analytische Ansatz und die sauber aufgearbeitete Empirie führen dabei nicht zu einer langatmigen und schwer lesbaren Analyse; im Gegenteil, diese wird durch eine klare, pointierte und erfrischende Sprache auf den Punkt gebracht und zugespitzt. Dies mag auch dadurch unterstützt werden, dass einige Kapitel und die eine oder andere Argumentation in kleineren Publikationen verbreitet, im Diskurs geschärft und damit gegen platte Gegenargumente fachlich und sprachlich immunisiert werden konnten.

Zehn Mythen – zehn Kapitel. Beginnend mit dem zentralen Mythos, dem der „Kostenexplosion im Gesundheitswesen“, die sich in differenzierterer Sicht als Gemengelage von schleichender Auszerrung der GKV-Einnahmen, steigenden Beitragssätzen und strukturell geringerem Rationalisierungspotential personengebundener Dienstleistungen entpuppt. Hier mangelnde Effizienz und „Misswirtschaft“ vorschnell und trivial zu unterstellen, ist so oberflächlich – wie falsch. Auch der Mythos 2 hält sich im Sinne einer selektiven Wahrnehmung der Realität, wenn permanent die hohen „Lohnnebenkosten als Problem der Wettbewerbsfähigkeit der deutschen Wirtschaft“ thematisiert werden. Dies ist erstens in vielen Studien empirisch widerlegt, wird zweitens durch reale Beobachtung weltwirtschaftlicher Zusammenhänge relativiert und drittens gerade in der gegenwärtigen Weltfinanzkrise eindrucksvoll widerlegt. Hier schließt der Mythos 3 an, der von der „demographischen Falle“ für umlagefinanzierte soziale Sicherungssysteme und den vermeintlichen Wohltaten eines „Kapitaldeckungsverfahrens“ handelt. Reiners zeichnet hier sehr schön die international differenzierte Diskussion nach, die schon länger dieses Argument widerlegt. Eine Argumentation, die durch die aktuelle Finanzkrise und ihre desaströse Wirkung auf kapitalfundierte Sicherheitsversprechen so eindrucksvoll bestätigt wird.

Mythos 4 beschreibt den medizinisch-technischen Fortschritt als „zwingenden Grund“ für höhere Beiträge und die „Notwendigkeit der Rationierung“ medizinischer Leistungen. Hier begründet Reiners sorgfältig die Notwendigkeit von methodisch belastbaren Entscheidungsregeln für die Gestaltung eines evidenzbasierten Leistungsrahmens und für qualitätssichernde Aspekte in der Leistungsgewährung.

Der unter dem Stichwort Eigenverantwortung diskutierte Mythos (5) der „Vollkaskomentalität der Versicherten“ führt zwangsläufig zu einer Strategie mit Zuzahlungen, Wahltarifen und Kostenerstattungen. Die empirisch beobachtbare Kontraproduktivität und politisch ökonomische Fragwürdigkeit solcher Strategien im Kontext eines solidarischen Finanzierungs- und Versorgungssystems werden wunderbar illustriert.

Der Mythos (6) vom „Versagen der solidarischen Finanzierung“ wird sehr anschaulich, prägnant und richtig als Problem einer willkürlichen Versicherungspflicht- und Beitragsbemessungsgrenze und als Folge einer ebenso willkürlichen Trennung in eine private und eine gesetzliche Krankenversicherung beschrieben, die weder „aus der ökonomischen noch aus der sozialen Perspektive“ begründbar ist. Hier argumentiert Reiners, wie auch der Sachverständigenrat, für ein einheitliches Krankenversicherungssystem in Deutschland. Inhaltlich zielt er hier auf eine solidarische Bürgerversicherung ab, die er im europäischen Kontext auch als Benchmark verartet.

„Ärztemangel und latente Unzufriedenheit von Ärzten“ werden nicht als zwangsläufig und systemimmanent (Mythos 7) hingenommen, sondern als Problem einer disparaten Versorgungslandschaft mit der Folge von Über- und Unterversorgungen im regionalen Kontext, sowie der fragmentierten Organisation der Abläufe und Prozesse innerhalb des Medizinbetriebs selbst dargestellt.

Der Mythos einer „aufgeblähten Krankenkassenbürokratie“ (8) wird durch empirisch eindrucksvolle Belege, sowohl im Vergleich zu privaten Versicherungsunternehmen, als auch im Zusammenhang mit der Funktionserweiterung und der Übernahme selektivvertraglicher Funktionen erklärt.

Dass Wettbewerb als “Selbstzweck- und sich selbstregulierendes System“ nicht quasi automatisch die Effizienz der Ressourcenverwendung steigert (Mythos 9), ist in der ernsthaften gesundheitsökonomischen Literatur unumstritten. Dass dazu sowohl ein funktionsfähiger Risikostrukturausgleich, wie die Frage der Messung der Qualitäten und Effizienzen als nicht-triviales, empirisches Ausgangswerkzeug gehört, ist ebenfalls in der ökonomischen Literatur klar belegt. Dies alles hat sich allerdings noch nicht gegen den trivialen Mythos „Wettbewerb wird's richten“ durchgesetzt.

Schließlich und endlich die Frage der großen, letzten und umfassenden Gesundheitsreform (Mythos 10) – die Mutter aller Reformen – wird als das entlarvt was es ist, als politische Tagträumerei. Komplexe gesellschaftliche Systeme, benötigen eine permanente politische Feinsteuerung, wie eine vertragspolitischen Feinjustierung und qualitätssichernde Begleitung.

Zusammengefasst ist die Auseinandersetzung mit den zehn Mythen der Gesundheitspolitik eine verdienstvolle, von hohem Sachversand geprägte und analytisch reife Analyse. Um diesem Werk eine breite Leserschaft – sowohl bei jungen Studierenden der Gesundheitsökonomie, wie bei alten Fahrensleuten der gesundheitspolitischen Debatte, in gleichem Maße – zu wünschen, muss man nicht mit allen Positionen des Autors einhergehen. Die erfrischende, klare und Werturteile nicht scheuende Sprache macht dieses Werk zu einem wahren Lesevergnügen.

Dieser uneingeschränkten Empfehlung steht lediglich die weitgehend unkritische Einordnung der aktuellen gesundheitspolitischen Gesetzgebung etwas im Wege, bei der der Autor als Ministerialbeamter eines Bundeslandes und einflussreicher Ideengeber im politischen Hintergrund des parteipolitischen Machtzentrums in erheblichem Maße mitwirkte und mitgestaltete. Dass er allerdings hier ausgerechnet ein Reformansatz verteidigt, der in vielen Punkten nur durch die naive Akzeptanz der hier so eindeutig und klar kritisierten Mythen erklärt wird und erklärt werden kann, muss dann doch sehr überraschen. Hier hätte dem Werk eine größere Distanz sicher gut angestanden. Vielleicht findet der Autor dazu bei einer zweiten Auflage die nötige Distanz, möglicherweise auch durch die bis dahin klar werdende Empirie, die die strukturellen „Reformmaßnahmen“ bis dahin zu Tage treten lassen.

Bei dieser Argumentation schimmert nicht nur die Verteidigungsposition des Beteiligten durch, sondern auch der Machtanspruch einer Ministerialbürokratie auf Regulierung und zentralen Gestaltungszugriff auf das System. Und hier liegt ja gerade das zentrale Problem dieser aktuellen Entwicklung – indem völlig zu Recht die Trivialität der naiven Wettbewerbs- und Marktgläubigkeit zum Ausgangspunkt einer Reformdebatte gemacht wurde, hat man sich in eine staatliche Regulation und zentrale Gestaltungsvorgabe verstiegen, die die Innovationsfähigkeit auf Dauer zunehmend gefährden werden. Sein unkritischer Umgang mit diesen zentralistischen Organisationsstrukturen, mit zentralen Finanzierungsregularien (Fondslösungen) und mit dem Faktum eines wohl endgültigen Einstiegs in eine – von ihm selbst so scharf kritisierte – Prämienfinanzierung ohne hinreichende solidarische Flankierung, verwundert dann doch.

Trotz allem, das Buch bleibt ein „Leckerbissen“ soweit es sich auf die distanzierte Analyse der zehn gesundheitspolitischen Mythen konzentriert. Es wird dort problematisch, wo die Mitgestaltung des Autors unkritisch verklärt wird.

Herbert Rebscher, Hamburg

1 Eine Verblindung auf Ebene der Auswerter sollte grundsätzlich erfolgen, um verzerrte Effektivitätsschätzungen zu vermeiden.

2 CRTs (Randomisierte Elemente: organisationale Einheiten) stellen einen Speziallfall von RCTs (Randomisierte Elemente: z. B. Patienten) dar.

3 Ein vertiefender Beitrag zum Memorandum III „Methoden für die Versorgungsforschung“, Teil 1 [Gesundheitswesen 2009; 71: 505–510]

4 Das Memorandum III wird von folgenden Mitgliedsgesellschaften des Deutschen Netzwerks Versorgungsforschung e. V. getragen:
– Aktionsbündnis Patientensicherheit
– Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie
– Competenzzentrum Versorgungsforschung in der Dermatologie
– Deutsche Dermatologische Gesellschaft
– Deutsche Diabetes-Gesellschaft
– Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie
– Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin
– Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie
– Deutsche Gesellschaft für Chirurgie
– Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
– Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin
– Deutsche Gesellschaft für Kardiologie
– Deutsche Gesellschaft f. Medizinische Informatik, Biometrie u. Epidemiologie
– Deutsche Gesellschaft für Medizinische Psychologie
– Deutsche Gesellschaft für Medizinische Soziologie
– Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
– Deutsche Gesellschaft für Prävention u. Rehabilitation v. Herz-Kreislauferkrankungen
– Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde
– Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie
– Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie
– Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften
– Deutsche Gesellschaft für Senologie
– Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention
– Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie
– Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
– Deutsche Hochdruckliga/Deutsche Hypertonie Gesellschaft
– Deutsche Krebsgesellschaft
– Deutsche PsychotherapeutenVereinigung
– Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft
– Deutscher Verband für Gesundheitswissenschaften und Public Health
– Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin
– Forschungsverbund Public Health, Sachsen-Sachsen Anhalt
– Gesellschaft f. Arzneimittelanwendungsforschung u. Arzneimittelepidemiologie
– Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung
– Wissenschaftliches Institut der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen GmbH

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