Knochenersatzmaterialien in der regenerativen Parodontalchirurgie

Einleitung

Die entzündliche, mit dentaler Plaque assoziierte parodontale Erkrankung entsteht in der Regel infolge einer subgingivalen Kolonisation von pathogenen Bakterien und der darauf folgenden immun-entzündlichen Antwort des Wirtes. Das Hauptziel der kausalen/antiinfektiösen Parodontitistherapie ist die Beseitigung der parodontalen Entzündung durch Entfernung des bakteriellen Biofilms. Im Rahmen der korrektiven/chirurgischen Therapie können in einigen Fällen regenerative parodontalchirurgische Maßnahmen zur Behandlung von parodontalen Knochendefekten zum Einsatz kommen.

Regeneration versus Reparation

Die regenerative Parodontitistherapie beschreibt diejenigen Therapieverfahren, die in der Lage sind, verloren gegangene parodontale Strukturen durch eine differenzierte Gewebeantwort wiederherzustellen. Das Idealziel ist dabei eine vollständige Wiederherstellung von neuem Wurzelzement, Desmodont mit funktioneller Faserorientierung und Alveolarknochen [[1]]. Die mechanische Entfernung von erkranktem Wurzelzement und Taschenepithel im Rahmen konventioneller nicht chirurgischer und chirurgischer Therapiemaßnahmen führt in der Regel zur Formation eines langen Saumepithels, ohne jedoch das verlorene oder verletzte Parodont wiederherzustellen.

Obwohl konventionelle nicht chirurgische und chirurgische Therapiemaßnahmen in einer Reduktion der Sondierungstiefen und Gewinn an klinischem Attachment (Clinical Attachment Level, CAL) resultieren, zeigte sich in histologischen Untersuchungen, dass es zu keiner vorhersehbaren Bildung eines neuen Attachments kommt und nur in Einzelfällen von einer Regeneration gesprochen werden kann. Die Heilung ist hier meistens durch Reparation mit einem langen Saumepithel gekennzeichnet, oder auch in Ausnahmefällen durch Resorptionen oder Ankylosen. Oftmals lässt sich auch eine Kombination dieser Heilungsarten beobachten. So konnte in histologischen Untersuchungen gezeigt werden, dass eine röntgenologisch festgestellte knöcherne Defektauffüllung nicht zwangsläufig eine Regeneration darstellt, da der neu gebildete Knochen von der Wurzeloberfläche durch ein langes Saumepithel getrennt war [[2]]. Auch eine partielle Regeneration im Sinne einer Neubildung von Wurzelzement und bindegewebigem Attachment, jedoch ohne neue Knochenbildung, kann beobachtet werden.

Merke: Bei parodontaler Reparation erfolgt die Heilung über das sogenannte lange Saumepithel.

Indikationen und Limitationen der parodontalen Regeneration

Die regenerative Parodontalchirurgie führt sowohl bei vertikalen parodontalen Knochendefekten als auch bei Furkationsdefekten vom Grad II zu besseren klinischen und röntgenologischen Ergebnissen im Vergleich zur konventionellen Lappenoperation [[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]]. Der Therapieerfolg bei der Behandlung parodontaler Knochendefekte wird dabei durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst [[10]] (Abb. [1]).

Abb. 1 Einflussfaktoren der regenerativen Parodontitistherapie. Patienten-assoziierte Faktoren Plaquekontrolle So hat eine insuffiziente Plaquekontrolle und bakterielle Kontamination in Zusammenhang mit der regenerativen Parodontitistherapie einen negativen Effekt auf die Heilung von parodontalen Knochendefekten [11]. Nikotinabusus Als ein weiterer bedeutender Patientenfaktor konnte das Rauchen identifiziert werden. So zeigen Raucher in Zusammenhang mit der regenerativen Parodontalchirurgie geringere Attachmentgewinne im Vergleich zu Nichtrauchern [12]. Genetik Ob genetische Faktoren, wie ein Interleukin-1-Polymorphismus, bei den Langzeitergebnissen nach regenerativer Parodontitistherapie eine Rolle spielen [13], muss in zukünftigen Studien geklärt werden. Alter Auch das Alter sollte als ein möglicher Einflussfaktor in Betracht gezogen werden, da mit zunehmendem Alter spezifische Komponenten der Wundheilung negativ beeinflusst werden. Allgemeinerkrankungen Einen Einfluss auf die Therapieantwort haben auch systemische Erkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus. Während es bei stabil eingestellten Diabetikern im Vergleich zu metabolisch gesunden Patienten keine Unterschiede bezüglich der klinischen Parameter nach nicht chirurgischer und chirurgischer Parodontitistherapie gibt [14], kann bei schlechter glykämischer Einstellung die Therapieantwort reduziert sein. Merke: Diabetes mellitus kann die parodontale Therapieantwort beeinflussen. Defektassoziierte Faktoren Als weitere Einflussfaktoren der parodontalen Regeneration sind lokale Faktoren, wie z. B. die Defektmorphologie, Zahnmobilität und der endodontische Status zu nennen. Defektmorphologie So konnte gezeigt werden, dass drei- und zweiwandige Knochendefekte besser auf die regenerative Parodontitistherapie ansprechen als einwandige Defekte [15] (Abb. 2, 3, 4, 5, 6). Abb. 2 Einwandiger Knochendefekt. Abb. 3 Zweiwandiger Knochendefekt. Abb. 4 Dreiwandiger Knochendefekt. Abb. 5 Zirkulärer Knochendefekt. Abb. 6 Intraoperative Darstellung eines einwandigen Knochendefekts. Defekttiefe. Des Weiteren konnte ein Zusammenhang zwischen initialer Defekttiefe und dem Ausmaß der Attachmentgewinne nachgewiesen werden [16]. Defektwinkel. Als ein zusätzlicher Einflussfaktor konnte der Defektwinkel identifiziert werden. So zeigen nach regenerativer Parodontitistherapie breite Defekte mit einem großen Defektwinkel (> 37°) im Vergleich zu schmalen Defekten mit einem kleinen Defektwinkel (< 25°) schlechtere klinische Ergebnisse [17]. Therapieassoziierte Faktoren. Neben den Patienten- und Defektcharakteristika müssen auch das chirurgische Vorgehen, insbesondere die Erfahrung des Operateurs, aber auch die eingesetzte chirurgische Technik als mögliche Einflussfaktoren berücksichtigt werden. Merke: Als ungeeignet für regenerative Therapiemaßnahmen gelten heute supraalveoläre Defekte in Form von horizontalem Knochenabbau als auch Furkationsdefekte Grad III.

Parameter zur Erfassung des Behandlungserfolgs

Die Parameter zur Erfassung des Behandlungserfolgs nach regenerativer Parodontitistherapie beinhalten:

• die Erhebung der Sondierungstiefen (ST),

• die Erhebung des klinischen Attachment-Level (CAL),

• die Erhebung des Hartgewebeniveaus in Re-entry-Operationen,

• Knochensondierung (Bone Sounding),

• sowie die röntgenologische Defektauffüllung.

Sondierungstiefen und klinischer Attachment-Level Die am häufigsten benutzten primären Zielparameter im Rahmen von Untersuchungen zur regenerativen Parodontitistherapie beinhalten die Reduktion der Sondierungstiefen und den klinischen Attachment-Gewinn. Die parodontale Sondierungstiefe gibt dabei die Distanz zwischen Gingivarand und klinisch sondierbarem Boden der Tasche wieder. Das klinische Attachment-Level ist definiert als die Distanz zwischen Schmelz-Zement-Grenze und klinisch sondierbarem Boden der Tasche. Die Messgenauigkeit beim parodontalen Sondieren kann jedoch durch zahlreiche Faktoren beeinflusst werden: Durchmesser der Sonde, Angulation, angewendeter Druck und Ausmaß des entzündlichen Infiltrats. Merke: Damit eine geringe Variabilität der Messungen erzielt werden kann, ist eine Kalibrierung des Untersuchers unerlässlich. Sowohl die Reduktion der Sondierungstiefen als auch die Erfassung des klinischen Attachment-Gewinns (CAL) stellen klinische Zielparameter zur Beurteilung des Behandlungserfolgs nach regenerativer Parodontitistherapie dar. Re-entry-Operation Die Re-entry-Operation beinhaltet einen 2. chirurgischen Eingriff 6–12 Monate nach regenerativer Parodontitistherapie und ermöglicht die Messung von einem definierten Referenzpunkt, in der Regel der Schmelz-Zement-Grenze. Dieses Verfahren erlaubt durch Vergleich mit den intraoperativen Messungen während des regenerativen Eingriffs die exakte Erfassung der knöchernen Defektauffüllung. Allerdings kann auch hier nicht zwischen reparativer und regenerativer Heilung unterschieden werden. So kann es auch zu einer knöchernen Defektauffüllung kommen, die jedoch mit der Wurzeloberfläche über ein langes Saumepithel verbunden ist. Zum anderen gilt es zu bedenken, dass ein 2. chirurgischer Eingriff notwendig ist und dieser unter ethischen Gesichtspunkten als kritisch zu bewerteten ist. Um diesen Eingriff zu umgehen, kann die Knochenauffüllung auch mittels Knochensondierung (Bone Sounding) bestimmt werden [18]. Röntgen Der Einsatz der Röntgendiagnostik zusätzlich zur klinischen Befunderhebung stellt eine wesentliche Unterstützung bei der Diagnostik von Parodontalerkrankungen dar, sowie auch zur Beurteilung des Therapieerfolgs nach regenerativer Parodontitistherapie. Die Bewertung der röntgenologischen Knochenhöhe erfolgt dabei in der Regel als lineare Messung der Distanz zwischen Schmelz-Zement-Grenze und dem Limbus alveolaris (in mm) auf standardisierten Röntgenaufnahmen. Die röntgenologischen Methoden sind eingeschränkt durch die zweidimensionale Darstellung einer dreidimensionalen Situation sowie den Mineralisationsgrad des Knochens, der die Beurteilung des röntgenologisch sichtbaren Knochenabbaus (präoperativ) bzw. ‐anbaus (postoperativ) beeinflusst. Die Darstellung und Beurteilung von zwei- und dreiwandigen intraossären Defekten sowie die Destruktion der bukkalen und/oder lingualen Knochenwand erweist sich oftmals als äußerst schwierig. Im Hinblick auf diese Einschränkungen stehen uns heute softwaregestützte Verfahren zur Verfügung, die hochauflösende Aufnahmen sowie eine erhöhte Reproduzierbarkeit der röntgenologischen Messungen ermöglichen [19]. Merke: Trotz digitaler Unterstützung bieten Röntgenaufnahmen alleine keine ideale diagnostische Aussage. Histologie Den einzig wahren Nachweis einer Neubildung von Wurzelzement, Desmodont und Alveolarknochen ermöglicht jedoch nur die histologische Auswertung von Blockbiopsien. Da dies jedoch zwangsläufig mit einer Extraktion der Zähne verbunden ist, erscheint die humane Histologie als Zielparameter in der regenerativen Parodontitistherapie als unrealistisch. Dennoch werden sogenannte „exemplarische“ Humanhistologien gefordert, um die regenerative Wirksamkeit einer Methode bzw. eines Produkts zu beweisen [18].

Klinische Aspekte in der regenerativen Parodontalchirurgie

Als wichtigste Grundvoraussetzungen bei der regenerativen Parodontalchirurgie gelten die Infektbeherrschung und die Herstellung eines entzündungsfreien Zustands durch die antiinfektiöse Parodontaltherapie.

Merke: Ein regenerativ-chirurgischer Eingriff in entzündlich verändertem Gewebe kann zu einem Misserfolg führen. Chirurgisches Vorgehen Lappenpräparation. Der Zugangslappen zur Darstellung eines intraossären Defekts sollte durch intrakrevikuläre Inzisionen von bukkal und lingual unter maximaler Schonung des interdentalen Weichgewebes erfolgen. Vertikale Entlastungsinzisionen können mesial oder distal zur Erleichterung der Abklappung angelegt werden, dieses lässt sich jedoch in der Regel durch eine Ausdehnung der Inzision nach mesial bzw. distal umgehen. Eine Ausdünnung der Lappen sollte vermieden werden, um die Vaskularisation der Lappen nicht zu beeinträchtigen. Abhängig von der Situation des Interdentalraums kann auch eine Papillenerhaltungstechnik (modifizierte Papillenerhaltungstechnik, vereinfachte Papillenerhaltungstechnik) [20, 21] gewählt werden (Abb. 7, 8). Die Mukoperiostlappen sollten bis auf ca. 1–2 mm unterhalb der marginalen Kante des intraossären Defekts abpräpariert werden, sodass eine ungehinderte Instrumentierung der Wurzeloberfläche und des Defekts möglich ist. Abb. 7 Schnittführung bei modifiziertem und vereinfachtem Papillenerhaltungslappen. Bei einem schmalen Interdentalraum liegt die Schnittführung in Richtung Kontaktpunkt, während bei einem weiten Approximalraum die Schnittführung weiter vestibulär liegt. Das Verhältnis Länge-Breite sollte 3 : 1 betragen, um eine ausreichende Ernährung des Lappens zu garantieren. Abb. 8 Mobilisierung der Papillen als Ganzes nach palatinal. Defektversorgung. Es folgt die Reinigung des Defekts und die Bearbeitung der Wurzeloberfläche (Hand- und/oder Ultraschallinstrumente), mit dem Ziel, eine biokompatible Wurzeloberfläche zu erzielen. Das Operationsgebiet wird schließlich mit steriler Kochsalzlösung gespült und ggf. angrenzende sklerosierte Knochenwände mit einem rotierenden Instrument perforiert. Es folgt die entsprechende Defektversorgung mit regenerationsfördernden Materialien. Merke: Bei der regenerativen Therapie von intraossären Defekten sollte die knöcherne Defektkomponente mindestens 4 mm betragen. Wundverschluss. Zum Abschluss erfolgt die Reposition der Lappen, wobei auf einen primären Wundverschluss und eine ausreichende Wundstabilität geachtet werden sollte. Als Nahtmaterial sollte nicht resorbierbares, monofiles, atraumatisches Nahtmaterial der Stärke 5–0 bis 7–0 erfolgen. Merke: Bewährt haben sich im Rahmen der regenerativen Parodontalchirurgie die Halte- und Verschlussnähte nach Cortellini [20] oder die modifizierte vertikale Matratzennaht nach Laurell (Abb. 9). Abb. 9 Modifizierte vertikale Matratzennaht nach Laurell. Nachsorge. Die postoperative Nachsorge beinhaltet keine mechanische Reinigung im OP‐Gebiet für einen Zeitraum von 4 Wochen, die tägliche Anwendung einer Chlorhexidin-Mundspülung oder eines Chlorhexidin-Gels und eine professionelle supragingivale Reinigung alle 14 Tage. Die Nahtentfernung erfolgt in der Regel nach 7–14 Tagen. Nach der regenerativen Parodontalbehandlung sollte die ersten 6 Monate auf ein subgingivales Sondieren verzichtet werden und auch weiterhin eine Kontrolle der Mundhygienemaßnahmen erfolgen. Bei erfolgreicher Behandlung kann eine röntgenologische Defektauffüllung frühestens 6 Monate, besser 12 Monate nach dem parodontalchirurgischen Eingriff beurteilt werden. Merke: Die zusätzliche postoperative Gabe von Antibiotika verbessert nicht die Ergebnisse der regenerativen Therapie. Therapiemaßnahmen zur Förderung der parodontalen Regeneration Zahlreiche Techniken (Membrantechnik = gesteuerte Geweberegeneration [GTR], Implantation von Knochen und Knochenersatzmaterialien, Schmelzmatrixproteine, Wachstumsfaktoren) zur Rekonstruktion parodontaler Defekte sind heute im klinischen Gebrauch, jedoch ist der Therapieerfolg der meisten dieser Verfahren immer noch schwer vorhersehbar.

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