Das Potenzial des analgetischen Plazeboeffektes – S3–Leitlinien–Empfehlung zur Behandlung akuter und perioperativer Schmerzen

Zusammenfassung

Die Effektivität analgetischer Plazeboeffekte ist durch eine Vielzahl von Metaanalysen empirisch belegt: wirkstofffreie Substanzen (Plazebos) können eine analgetische Wirksamkeit erlangen – aber auch potente Analgetika können in ihrer Wirksamkeit gesteigert werden, wenn sie durch Plazeboeffekte ergänzt werden. In der neuen S3–Leitlinie der AWMF (DIVS 2009, www.awmf.org) zur „Behandlung akuter und perioperativer Schmerzen” wird deshalb erstmals empfohlen, dieses Potenzial des Plazeboeffektes klinisch zu nutzen und Nozeboeffekte zu vermeiden. Es geht explizit nicht um den Ersatz von Analgetika durch Plazebos, sondern um den additiven Effekt der Plazebowirksamkeit auf das Analgetikum.

Abstract

The effectiveness of the analgetic placebo effect has been confirmed by several meta–analyses: not only can substances without active agents (placebos) achieve (hypo–) analgetic effectiveness, but also the effectiveness of active analgetics can be increased by added placebo effects. For this reason the new AWMF–S3 guidelines (DIVS 2009, www.awmf.org) on the "treatment of acute and perioperative pain" recommend the clinical use of placebo effects and the avoidance of nocebo effects. The point is not to use placebos as a substitute for analgetics, but rather to add placebo effects on to those of analgetics.

Schlüsselwörter:

Plazeboeffekt - Plazeboanalgesie - AWMF S3–Leitlinie - klinischer Nutzen des Plazeboeffektes

Keywords:

placebo effect - placebo analgesia - AWMF S3–guideline - clinical use of placebo effects

Kernaussagen

• Nicht nur wirkstofffreie Substanzen (Plazebos) können analgetisch wirken, sondern auch potente Analgetika können in ihrer Wirksamkeit gesteigert werden, wenn sie durch Plazeboeffekte ergänzt werden.

• Plazeboeffekte lassen sich durch klassische Konditionierung und Erwartungsprozesse aufbauen.

• Für die Aufrechterhaltung ist hauptsächlich die Konditionierung verantwortlich.

• Auf neurochemischer Ebene spielt das endogene Opioidsystem als mediierende Komponente für das Auftreten von Plazeboeffekten eine entscheidende Rolle.

• Die Plazebowirkung und die Wirkung von Analgetika zeigen sich in FMRI/PET–Studien in vergleichbaren Hirnregionen.

• Die Effektivität analgetischer Plazeboeffekte ist durch Metaanalysen empirisch belegt.

• Die S3–Leitlinie der AWMF zur „Behandlung akuter und perioperativer Schmerzen” empfiehlt für diesen Bereich erstmals, Plazeboeffekte klinisch zu nutzen und Nozeboeffekte zu vermeiden.

• Es geht explizit nicht um den Ersatz von Analgetika durch Plazebos, sondern um den additiven

• Effekt der Plazebowirksamkeit auf die Wirkung des Analgetikums.

• Für den klinischen Nutzen können folgende Merksätze herangezogen werden:

  • Die Erwartung eines positiven Effektes ergänzt und verstärkt den analgetischen Effekt.

  • Kontextvariablen ergänzen und verstärken die analgetische Effektivität.

  • Negative Erwartung bzgl. eines Analgetikums bzw. die Koppelung negativer Effekte an ein Analgetikum können dessen analgetischen

  • Effekt reduzieren (Nozeboeffekte).

  • Klassische Konditionierung erzeugt und hält den Plazeboeffekt aufrecht.

Literatur

• 1 Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS). S3–Leitlinie "Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen". Köln: Deutscher Ärzte–Verlag 2008
• 2 Brody H, Brody D.. The Placebo Response. New York: Cliff Street Books 2000
• 3 Colloca L, Sigaudo M, Benedetti F.. The role of learning in nocebo and placebo effects.  Pain. 2008;  136 211-218
• 4 Enck P, Benedetti F, Schedlowski M.. New insights into the placebo and nocebo responses.  Neuron. 2008;  59 195-206
• 5 Moerman DE.. Meaningful dimensions of medical care. In: Guess HA, Kleinman A, Kusek JW, Engel LW, Hrsg. The Science of the Placebo: Toward an Interdisciplinary Research Agenda. London: BMJ Books 2002
• 6 Gauler TC, Weihrauch TR.. Placebo – ein wirksames und ungefährliches Medikament?. München: Urban und Schwarzenberg 1997
• 7 Thomas R.. Side effects and placebo amplification.  British Journal of Psychiatry. 1982;  140 64-68
• 8 Leslie A.. Ethics and practice of placeo therapy.  Amer J Med. 1954;  16 854-862
• 9 De Craen M AJ, Tijssen JG, De Gans J, Kleijnen J.. Placebo effect in the acute treatment of migraine: subcutaneous placebos are better than oral placebos.  J Neurol. 2000;  247 183-188
• 10 Laska E, Sunshine A.. Anticipation of analgesia: a placebo effect.  Headache. 1973;  13 1-11
• 11 Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, Georgiou A, Kleijnen J.. Influence of context effects on health outcomes: a systematic review.  Lancet. 2001;  357 757-762
• 12 Price DD, Finniss DG, Benedetti F.. A Comprehensive Review of the Placebo Effect: Recent Advances and Current Thought.  Annual Review of Psychology. 2008;  59 565-590
• 13 Benedetti F. et al. .A Open versus hidden medical treatments: The patientŽs knowledge about a therapy effects the therapy outcome. Prevention and treatment. Prevention & Treatment 2003; 6.  www.journals.apa.org/prevention/volume6/pre0060001a.html
• 14 Amanzio M, Pollo A, Maggi G, Benedetti F.. Response variability to analgesics: A role for non–specific activation of endogenous opioids.  Pain. 2001;  90 205-215
• 15 Levine JD, Gordon NC, Fields HL.. The mechanism of placebo analgesia.  Lancet. 1978;  2 654-657
• 16 Benedetti F.. The opposite effects of the opiate antagonist naloxone and the cholecystokinin antagonist proglumide on placebo analgesia.  Pain. 1996;  64 535-543
• 17 Benedetti F, Arduino C, Amanzio M.. Somatotopic activation of opioid systems by target–expectations of analgesia.  J Neurosci. 1999;  9 3639-3648
• 18 Lipman JJ. et al. . Peak B endorphin concentration in cerebrospinal fluid: reduced in chronic pain patients and increased during the placebo response.  Psychopharmacology. 1990;  102 112-116
• 19 Petrovic P, Kalso E, Petersson KM, Ingvar M.. Placebo and opioid analgesia-imaging a shared neuronal network.  Science. 2002;  295 1737-1740
• 20 Wager T. et al. . Placebo–induced changes in fMRI in the anticipation and experience of pain.  Science. 2004;  303 1162-1167
• 21 Zubieta JK. et al. . Placebo effects mediated by endogenous opioid activity on μ–opioid receptors.  J Neurosci. 2005;  25 7754-7762
• 22 Eippert F. et al. . Activation of the Opioidergic Descending Pain Control System Underlies Placebo Analgesia.  Neuron. 2009;  63 533-543
• 23 Vase L, Riley JL III, Price DD.. A comparison of placebo effects in clinical analgesic trials versus studies of placebo analgesia.  Pain. 2002;  99 443-452
• 24 Klinger R, Soost S, Flor H, Worm M.. Classical conditioning and expectancy in placebo hypoalgesia: A randomized controlled study in patients with atopic dermatitis and persons with healthy skin.  Pain. 2007;  128 31-39
• 25 Williams–Stewart S, Podd J.. The placebo effect: dissolving the expectancy versus conditioning debate.  Psychol Bull. 2004;  130 324-340
• 26 Kirsch I, Lynn SJ, Vigorito M, Miller RR.. The role of Cognition in Classical an Operant Conditioning.  Journal of Clinical Psychology. 2004;  60 369-392
• 27 Ader R.. The role of conditioning in pharmacotherapy. In: Harrington A, Hrsg. The placebo effect: An interdisciplinary exploration. Cambridge: Cambridge UP 1997
• 28 Wickramasekera I.. A conditioned response model of the placebo effect: Predictions from the model.  Biofeedback Self–Regulation. 1980;  5 5-18
• 29 Kirsch I.. Response expectancy as a determinant of experience and behavior.  Am Psychol. 1985;  40 1189-1202
• 30 Kirsch I.. Specifying nonspecifics: Psychological mechanisms of placebo effects. In: Harrington A, Hrsg. The placebo effect: An interdisciplinary exploration, Cambridge: Cambridge UP 1997
• 31 Turner JA, Deyo RA, Loeser JD, von Korff M, Fordyce WE.. The Importance of Placebo Effects in Pain Treatment and Research.  JAMA. 1994;  271 1609-1614
• 32 Finniss DG, Benedetti F.. Mechanisms of the placebo response and their impact on clinical trials and clinical practice.  Pain. 2005;  114 3-6
• 33 Barsky AJ, Saintfort R, Rogers MP, Borus JF.. Nonspecific Medication Side Effects and the Nocebo Phenomenon.  JAMA. 2002;  5 622-627
• 34 Benedetti F, Pollo A, Lopiano L, Lanotte M, Vighetti S, Rainero I.. Conscious expectation and unconscious conditioning in analgesic, motor and hormonal placebo/nocebo responses.  J Neuroscience. 2003;  23 4315-4323
• 35 Benedetti F, Amanzio M, Maggi G.. Potentiation of placebo analgesia by proglumide.  Lancet. 1995;  346 1231
• 36 Colloca L, Lopiano L, Lanotte M, Benedetti F.. Overt versus covert treatment for pain, anxiety and Parkinson's disease.  Lancet Neurol. 2004;  3 679-684