Perioperative Antikoagulation und Thrombolyse

Kernaussagen

Aufgrund des großen Thromboserisikos bei chirurgischen Patienten, die keine präventiven Maßnahmen erhalten, ist die Thromboseprophylaxe ein wichtiges perioperatives Behandlungsprinzip. Neben Basismaßnahmen, die bei allen immobilisierten Patienten im Krankenhaus angewendet werden sollen, gibt es mittlerweile eine Vielzahl verschiedener Medikamente zur Thromboseprophylaxe, die bei mittlerem oder hohem Thromboserisiko eingesetzt werden können. Etabliert ist die subkutane Gabe von niedermolekularen Heparinen oder Fondaparinux. Neuere Substanzen, die direkt den Faktor Xa oder Thrombin hemmen, bieten den Vorteil der oralen Anwendung. Dabigatran und Rivaroxaban sind bisher jedoch nur zur Thromboseprophylaxe bei orthopädischen Patienten zugelassen.

Patienten mit einer künstlichen Herzklappenprothese sowie Patienten mit einem paroxysmalen oder permanenten Vorhofflimmern oder mit einer früheren venösen Thromboembolie stehen in der Regel unter einer dauerhaften Antikoagulation. Meist wird hierzu ein Vitamin-K-Antagonist eingesetzt. Bei elektiven größeren Operationen wird diese Antikoagulation ausgesetzt. Je nach Thrombose-/Embolierisiko wird in diesen Fälle eine überbrückende Thromboseprophylaxe eingesetzt – bevorzugt mit NMH. Lediglich Patienten mit niedrigem Risiko bedürfen perioperativ keiner alternativen Antikoagulation.

Nicht minder schwierig ist das perioperative Vorgehen bei Patienten, welche dauerhaft mit Thrombozytenfunktionshemmern behandelt werden – meist aufgrund einer KHK oder eines Schlaganfalls. Bei diesen Patienten sollte entweder die Operation verschoben oder unter einer dualen Thrombozytenfunktionshemmung durchgeführt werden. Ganz besonders gilt dies für Patienten, die in den letzten 12 Monaten ein akutes Koronarsyndrom erlitten haben, die in den letzten 6 Wochen einen Bare-metal-Stent oder die in den letzten 12 Monaten einen Drug-eluting-Stent erhalten haben. Denn beim vorzeitigen Absetzen von ASS/Clopidogrel droht eine akute Stent-Thrombose mit der Gefahr eines tödlichen Herzinfarkts. Eine Überbrückung mit Heparinen, direkten Thrombinhemmern oder GP-IIb/IIIa-Inhibitoren wird nicht empfohlen.

Eine thrombolytische Therapie wird perioperativ aufgrund des Blutungsrisikos nur sehr zurückhaltend eingesetzt. Allenfalls bei lebensbedrohlichen Situationen, wie unter Reanimation bei Lungenembolie, ist der Einsatz von Thrombolytika vertretbar. Sonst sind sie in den ersten 3 Wochen nach größeren Operationen kontraindiziert.

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