Screening fortgeschrittener kolorektaler Neoplasien – CT-Kolografie berechtigt schon wieder im Fokus?

Kommentar zu:

Diagnostische Genauigkeit der CT-Kolografie zur Detektion fortgeschrittener Neoplasien bei Personen mit erhöhtem Risiko für ein kolorektales Karzinom

Diagnostic accuracy of computed tomographic colonography for the detection of advanced neoplasia in individuals at increased risk of colorectal cancer

Regge D, Laudi C, Galatola G, Della Monica P, Bonelli L, Angelelli G, Asnaghi R, Barbaro B, Bartolozzi C, Bielen D, Boni L, Borghi C, Bruzzi P, Cassinis MC, Galia M, Gallo TM, Grasso A, Hassan C, Laghi A, Martina MC, Neri E, Senore C, Simonetti G, Venturini S, Gandini G; Radiology Unit, Institute for Cancer Research and Treatment, Candiolo, Turin, Italy

Hintergrund: Die CT-Kolografie konnte bei Patienten mit durchschnittlichem Risiko für kolorektale Karzinome ihren Nutzen als Screeninguntersuchung gegenüber der Koloskopie demonstrieren. Unklar ist bisher, ob sich die Methode auch für Patienten mit hohem Risiko eignet. Dies haben D. Regge et al. untersucht.

Methoden: An der Multicenterstudie konnten Patienten mit einem erhöhten Risiko für kolorektale Karzinome teilnehmen. Gruppe 1 umfasste Teilnehmer, bei denen ein erstgradiger Verwandter vor dem 60. Lebensjahr an einer fortgeschrittenen kolorektalen Neoplasie erkrankt war. In Gruppe 2 befanden sich Personen, die sich wegen eines entfernten Adenoms in einem Koloskopieüberwachungsprogramm befanden. In Gruppe 3 war bereits einmal ein Test auf okkultes Blut im Stuhl (FOBT) positiv verlaufen. Alle Teilnehmer unterzogen sich am gleichen Tag zunächst einer CT-Kolografie und anschließend einer herkömmlichen Koloskopie als Referenzstandard.

Ergebnisse: In die Auswertung gingen 937 Teilnehmer ein, davon 373 (39,8 %) aus Gruppe 1, 343 (36,6 %) aus Gruppe 2 und 221 (23,6 %) aus Gruppe 3. Die Prävalenz fortgeschrittener Neoplasien (fortgeschrittene Adenome bzw. kolorektale Karzinome) betrug in diesen Gruppen 7,5 %, 11,1 % und 50,2 %. Insgesamt identifizierte die CT-Kolografie 151 von 177 Teilnehmern mit einer fortgeschrittenen Neoplasie von mindestens 6 mm Durchmesser korrekt. Von 760 Teilnehmern ohne solche Läsionen erkannte sie 667 richtig. Verglichen mit der Koloskopie betrugen Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Vorhersagewert 85,3, 87,8, 61,9 und 96,3 %. Betrachtete man Gruppe 3 isoliert, lag der negative Vorhersagewert mit 84,9 % signifikant niedriger.

Folgerung: Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für kolorektale Karzinome erreichte die CT-Kolografie im Vergleich zur Koloskopie einen globalen negativen Vorhersagewert von 96,3 %. Beschränkt auf Patienten mit positivem Hämoccult-Test sank dieser Wert signifikant auf 84,9 %.

JAMA 2009; 301 : 2453 – 2461

(zusammengefasst von Dr. Johannes Weiß, Bad Kissingen)

Nachteile der CT-Kolografie. Es ist erstaunlich, was in den letzten Jahren an Literatur zur virtuellen CT-Kolografie publiziert worden ist. Die Daten zur Spezifität und Sensitivität der Methode sind zwar vergleichbar gut zur optischen Koloskopie. Die virtuelle Untersuchung hat aber entscheidende Nachteile: Neben der Strahlenexposition und der doch eingeschränkten Erkennbarkeit kleiner und flacher Läsionen ist es die fehlende therapeutische Interventionsmöglichkeit.

Risikogruppen. Macht die Strahlenexposition die CT-Kolografie zumindest hierzulande für das Screening ungeeignet, obwohl sie theoretisch als Filterverfahren infrage käme, so verwundert schon die Fragestellung der hochrangig veröffentlichten Studie von Regge et al. Gerade bei Personen mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms oder einem positiven Stuhltest sollte unmittelbar die Methode zum Einsatz kommen, die eine sofortige Diagnose mit anschließender Intervention ermöglicht. Nur so lässt sich eine unnötige Zweituntersuchung vermeiden, zumal den Betroffenen auch bei der CT-Kolografie die intensive Vorbereitung nicht erspart bleibt. Diese Methode kann natürlich nur die Koloskopie sein! Warum? Es ist hinreichend bekannt, dass bei Risikopersonen für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms nicht nur deutlich mehr Adenome und Karzinome gefunden werden und damit die Ausbeute der Untersuchung mit therapeutischer Konsequenz signifikant erhöht ist; auch die Anzahl kleiner und flacher Läsionen, in denen sich bereits ein Karzinom entwickeln kann und die eine besondere Schwäche der virtuellen Untersuchung darstellen, ist in dieser Gruppe deutlich erhöht. Warum also bei dieser Risikogruppe eine Untersuchung, die keine therapeutische Option anbieten kann, auf die man die Betroffenen natürlich hinweisen muss?

Völlig unverständlich ist und wäre die Indikation „positiver FOBT” (fecal occult blood test). Man hat schon Mühe, so manche Ärzte wie Betroffene davon zu überzeugen, dass bereits ein einmalig positiver Test eine sofortige Koloskopie veranlassen sollte. Warum dann ein Umweg über ein virtuelles Verfahren?

Fazit. Es ist im Sinne einer Machbarkeitsstudie in Ordnung zu wissen, dass die CT-Kolografie bei diesen Indikationen der Koloskopie vergleichbare Befunde liefert. Daraus sollte und darf jedoch nicht der meines Erachtens aufgrund dieser Arbeit mögliche, falsche Schluss gezogen werden, dass Personen mit erhöhtem Darmkrebsrisiko und Menschen mit positivem FOBT auch tatsächlich Indikationen für die virtuelle Untersuchung sind, selbst wenn die Trefferquote akzeptabel ist. Hier muss man an die verantwortlichen Radiologen appellieren, immer wieder darauf hinzuweisen, dass die CT-Kolografie kein in Deutschland zum Screening zugelassenes Verfahren ist (wird leider als IGeL-Leistung mancherorts für diese Indikation angeboten). Sie sollte schon gar nicht bei Risikogruppen oder positivem FOBT zum Einsatz kommen. Keine Umwege! Der Hinweis in der Arbeit von Regge et al., dass auch bei der Koloskopie Läsionen übersehen werden können, ist zwar richtig, lenkt aber vom Problem ab. Qualitätsanforderungen an die Koloskopie, die kontinuierlich überprüft werden, reduzieren diese sicherlich vorhandene Möglichkeit signifikant.

Nachdruck aus Dtsch Med Wochenschr 2009; 134, Nr. 31/32